蔣立城，王學(xué)廷，程玉峰，丁吉陽，張英晨，王洪同

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）是近年來得到迅猛發(fā)展和廣泛應(yīng)用的治療上尿路結(jié)石的有效的首選方法，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點[1，2]。經(jīng)皮腎鏡取石通道的建立是能否成功實施MPCNL的關(guān)鍵，目前主要依靠X線和超聲定位兩種方法[3，4]。現(xiàn)將筆者2006-03~2008-12采用螺旋CT輔助定位行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡雙脈寬鈥激光碎石治療腎及輸尿管上段結(jié)石298例326側(cè)臨床資料總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組298例共326側(cè)；男161例，女137例；年齡12~86歲，平均48.4歲。其中腎鑄型結(jié)石78側(cè)，左46、右32，結(jié)石長徑4~10 cm；多發(fā)腎結(jié)石 84側(cè)，左45、右 39，結(jié)石長徑 3~5 cm；單發(fā)腎結(jié)石 83側(cè)，左 51，右 32，結(jié)石長徑 1.8~3.5 cm；輸尿管上段結(jié)石81側(cè)，左49、右32，結(jié)石長徑 0.9~2.7 cm。所有患者均經(jīng)超聲及靜脈腎盂造影等檢查，除17例完全腎鑄型結(jié)石外，余者均有不同程度的腎積水改變。

1.2 定位方法 術(shù)前1 d常規(guī)行CT定位掃描，患者取俯臥位，胸腹部分別墊胸墊和軟枕，根據(jù)腹部平片確定腋后線與肩胛線之間區(qū)域第10、11肋間或12肋下部位的大致穿刺點并以泛影葡胺膠粒作標(biāo)記，同時經(jīng)此點水平劃線，囑患者于吸氣末屏氣下螺旋CT掃描，然后根據(jù)CT掃描結(jié)果選擇已標(biāo)記穿刺點的層面，利用螺旋CT的測量功能在斷層圖像上測量穿刺點距離腎盂的距離以及此距離線與背部平面（冠狀面）的角度（圖1、2），并做好體表標(biāo)記。對于部分患者的腸管、肝臟、脾臟在所標(biāo)記穿刺點穿刺徑路上的，則重新確定穿刺點。對多發(fā)或鑄型等復(fù)雜腎結(jié)石者則同時進(jìn)行圖像的二維多平面重建（MPR）和三維重建。

1.3 穿刺及手術(shù)方法 硬膜外麻醉或硬膜外加腰麻或氣管插管全身麻醉。首先置患者于截石位，患側(cè)逆行插入輸尿管導(dǎo)管保留備用，然后改俯臥位，胸腹部分別墊胸墊和軟枕。根據(jù)所測量的角度、深度及定位點于吸氣末屏氣下進(jìn)行盲穿或C臂X線透視下穿刺，預(yù)計穿刺針抵達(dá)腎集合系統(tǒng)時由助手通過預(yù)先放置的輸尿管導(dǎo)管注水制造 “人工腎積水”或維持原存積水狀態(tài)。穿刺成功后置入斑馬導(dǎo)絲，對積水不明顯者則常規(guī)行C臂X線點透以了解導(dǎo)絲位置及盤曲等情況，然后順次擴(kuò)張至F16并留置peel-away鞘作為操作通道，沿此通道置入輸尿管腎鏡，找到結(jié)石后即導(dǎo)入激光光纖對結(jié)石進(jìn)行粉碎，遇有出血或輸尿管上段結(jié)石則改寬頻進(jìn)行止血或汽化切除。多發(fā)或鑄型結(jié)石的盞內(nèi)結(jié)石則根據(jù)MPR和三維重建圖像并結(jié)合C臂X線的提示進(jìn)行定向搜尋、粉碎，碎石畢再常規(guī)行C臂X線透視。

所用碎石設(shè)備系合肥科瑞達(dá)醫(yī)用鈥激光設(shè)備有限公司生產(chǎn)的雙脈寬鈥激光治療機(jī)，輸尿管結(jié)石碎石功率一般為（1.5~2.0） J×10 Hz，腎結(jié)石通常采用（2.4~3.0） J×10 Hz。

2 結(jié)果

本組298例326側(cè)定位穿刺深度為3.4~8.9 cm，平均 6.2 cm，穿刺角度為 27~59°，平均 42.1°；7 例肝臟、5例脾臟、9例腸管在所定點的穿刺徑路上，遂重新確定穿刺點并測量標(biāo)記。本組共穿刺384側(cè)次，其中1次穿刺成功279側(cè)，1次穿刺成功率為85.6%（279/326），經(jīng)微調(diào)后2次穿刺成功48側(cè)，3次 11側(cè)，平均 1.18次/側(cè)（384/326）；術(shù)中應(yīng)用 C 型臂0~7次/側(cè)，共計873次，平均2.19次/側(cè)。326側(cè)中13例側(cè)因術(shù)中出血或不能耐受而需二期取石，余者均一期碎石取石成功，共有61側(cè)存在結(jié)石殘留，殘石率為18.7%（61/326），殘留結(jié)石直徑約0.5~1.2 cm，均經(jīng)藥物或結(jié)合ESWL治療于術(shù)后1~2個月排凈。298例中3例（0.92%）因術(shù)后反復(fù)出血行超選擇介入栓塞治療，輸血1例，所有患者術(shù)后恢復(fù)順利，術(shù)后住院4~7 d。

3 討論

泌尿系結(jié)石是一個全球性疾病，也是我國泌尿外科的常見病和多發(fā)病，目前其治療以微創(chuàng)治療為首選，主要包括體外沖擊波碎石、逆行輸尿管鏡碎石以及經(jīng)皮腎鏡碎石（PCNL）等方法，對于體外沖擊波碎石和逆行輸尿管鏡碎石等方法無法解決的腎和輸尿管上段結(jié)石來講，PCNL是最佳選擇，主要包括標(biāo)準(zhǔn)通道、大通道和微通道三種方式，但無論哪種方式，經(jīng)皮腎通道的快速而成功建立是PCNL的關(guān)鍵所在[1-3]。經(jīng)皮腎通道建立大多在X線和超聲引導(dǎo)下進(jìn)行[1-4]，近年來隨著螺旋CT技術(shù)的日益成熟和三維重建軟件的逐步完善，CT引導(dǎo)下建立皮腎通道、指導(dǎo)手術(shù)取石引起越來越多的重視[5，6]。傳統(tǒng)的X線定位提供的是二維圖像，雖然泌尿外科醫(yī)師對于俯臥位下所顯示的腎盂形態(tài)和結(jié)構(gòu)并不陌生，但在穿刺深度、穿刺角度和方向上則不易掌握，需要依靠一定的經(jīng)驗或術(shù)中反復(fù)探穿始能完成，無論在穿刺的角度上還是深度上均具有一定的盲目性，而且不能顯示腎臟周圍的解剖結(jié)構(gòu)和相互關(guān)系；而超聲定位雖然可提供進(jìn)針的深度和周圍臟器情況，但由于其依靠灰階成像，圖像清晰度不佳，且其提供的二維截面圖像隨機(jī)變化性大，加上肋骨、腸腔氣體的影響或干擾以及泌尿外科醫(yī)師對超聲的相對不熟悉，使其應(yīng)用受到一定的制約。同傳統(tǒng)的X線和超聲定位相比，螺旋CT掃描因兼具上述二者的優(yōu)點而受到重視，其所提供的圖像質(zhì)量和所顯示的腎臟及其周圍組織解剖結(jié)構(gòu)清晰，通過三維重建可以清楚地顯示腎臟及其結(jié)石等的立體圖像和結(jié)石的方位[5]，缺點在于不能象C臂X線和超聲那樣在術(shù)中實時應(yīng)用。

研究表明，非同步螺旋CT輔助定位在MPCNL中可行性好，在模擬手術(shù)體位的定位中，其兩次定位所顯示的穿刺深度、角度或方向無顯著變化或差異[7]，這在臨床應(yīng)用中也得到了印證。本組298例326側(cè)的結(jié)果表明，其1次穿刺成功率為85.6%（279/326），平均穿刺次數(shù)為僅1.18次/側(cè)；而術(shù)中應(yīng)用C型臂平均約2次/側(cè)；殘石率也相對較低。雙脈寬鈥激光則利于術(shù)中黏膜止血和炎性肉芽的去除。

螺旋CT輔助定位的微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡雙脈寬鈥激光碎石術(shù)用于上尿路結(jié)石治療，筆者認(rèn)為具有以下優(yōu)點：①俯臥位螺旋CT掃描定位有助于確定正確的穿刺點或部位、穿刺的方向或角度以及穿刺的深度，從而增加了經(jīng)皮腎穿刺的準(zhǔn)確性，降低了盲目性；②螺旋CT掃描還可以了解腎臟周圍毗鄰臟器的位置關(guān)系，通過調(diào)整穿刺點和/或穿刺角度來避免誤穿腹內(nèi)臟器等并發(fā)癥，尤其在既往同側(cè)腎臟有手術(shù)史者，可有效避免因手術(shù)等原因所致腎臟位置及周圍關(guān)系變化而可能造成的不必要損傷；③對于復(fù)雜腎結(jié)石來講，螺旋CT的MPR和三維重建以及動態(tài)旋轉(zhuǎn)、多角度、多方位可視功能可以幫助術(shù)者整體了解結(jié)石大小、形態(tài)、部位、結(jié)石分支的方向以及與腎盂腎盞的位置關(guān)系、積水的部位和程度等，有助于穿刺腎盞部位的確定以及術(shù)中結(jié)石尋找的方向確定；④屏氣下定位和穿刺，消除了X線和超聲定位時呼吸動度對腎臟位置的影響，使臟器穿刺由動態(tài)變靜態(tài)，增加了穿刺準(zhǔn)確性；⑤螺旋CT掃描定位的準(zhǔn)確性、復(fù)雜腎結(jié)石整體形態(tài)及組成結(jié)石方位的全面掌握，使術(shù)中C型臂X線機(jī)的使用次數(shù)明顯減少，有效降低了X線的輻射；⑥螺旋CT輔助定位聯(lián)合C型臂X線行MPCNL治療上尿路結(jié)石優(yōu)于單純C型臂X線下MPCNL和超聲定位，無C臂X線定位不易確定穿刺方向和深度的不足以及超聲定位需要有經(jīng)驗醫(yī)師協(xié)助和不易掌握的缺點；⑦雙脈寬鈥激光使得治療過程中可有效進(jìn)行碎石、汽化切割的切換，從而有效地去除息肉、肉芽以及狹窄等病變，使得結(jié)石得以顯露而利于粉碎，并具有良好的止血效果；⑧對于單發(fā)及輸尿管上段結(jié)石而言，雖然CT掃描會增加費用及X線的暴露，但有助于對腎臟形態(tài)結(jié)構(gòu)、結(jié)石位置及毗鄰關(guān)系的整體了解，較之超聲顯像清晰而直觀，對新開展此項業(yè)務(wù)的醫(yī)師來講，能夠增強自信，在一定程度上縮短學(xué)習(xí)曲線，有助于此項業(yè)務(wù)的開展；⑨非同步螺旋CT輔助定位避免了手術(shù)時CT實時引導(dǎo)的缺點和不足，臨床應(yīng)用切實可行。

臨床應(yīng)用中應(yīng)注意以下幾點：①術(shù)前定位和手術(shù)中俯臥位時，患者背部盡可能處于水平位，以降低體位傾斜對穿刺角度準(zhǔn)確性的影響；②CT檢查床上應(yīng)預(yù)先放置平板使與手術(shù)床面相符，術(shù)前定位和手術(shù)中應(yīng)使用同一腹墊，而腹墊則應(yīng)盡可能置于同一部位；③掃描和穿刺時均應(yīng)讓患者屏氣，以減少呼吸動度所造成的影響，吸氣末穿刺則有助于降低胸膜損傷；④穿刺角度系穿刺線路與背部平面（人體冠狀面）的角度而非與床面或水平面的角度；

⑤定位時間盡可能靠近手術(shù)時間，以避免時間差所可能造成的影響。

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