張 靜，李秀云

紫杉醇（Palitaxel，商品名 Taxol，PTX）最初是從紫杉（紅豆杉）樹(shù)皮中分離提取的具有高效抗腫瘤活性的天然產(chǎn)物。

現(xiàn)已通過(guò)合成、細(xì)胞培養(yǎng)、真菌發(fā)酵、基因工程等途徑獲得紫杉醇類化合物。近年來(lái)，紫杉醇類化合物被證實(shí)對(duì)卵巢癌、乳腺癌、食管癌、肺癌等多種惡性腫瘤具有確切的療效，是當(dāng)前國(guó)際公認(rèn)的新型抗腫瘤藥[1]。但是在治療的同時(shí)，由于其特殊的理化性質(zhì)，給患者造成不同程度的不良反應(yīng)，其中骨關(guān)節(jié)、

肌肉疼痛是影響患者治療過(guò)程中的一項(xiàng)重要因素，給其身心帶來(lái)了巨大的痛苦。本文回顧性分析了筆者所在科43例患者應(yīng)用紫杉醇化療中30例引發(fā)骨關(guān)節(jié)疼痛的原因，并給予針對(duì)性護(hù)理，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009-08～10筆者所在科共收治婦科惡性腫瘤手術(shù)后應(yīng)用紫杉醇化療患者43例，其中，子宮頸癌23例，卵巢癌12例，子宮內(nèi)膜癌8例；年齡 11～66歲，≥60歲者3例，≤20歲者1例。30例出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)疼痛，占化療患者的69.8%。

1.2 疼痛評(píng)估方法 應(yīng)用數(shù)字評(píng)估法（NRS）與主訴疼痛分級(jí)法（VRS）相結(jié)合的方法[2]。將一條10 cm的直線分為10等份，其中0代表無(wú)痛，1~3代表輕度疼痛，4～6代表中度疼痛，7～10代表重度疼痛。將疼痛標(biāo)準(zhǔn)分為：①0級(jí)：無(wú)痛；②Ⅰ級(jí)（輕度疼痛）：雖有疼感但仍可忍受，并能正常生活，睡眠不受干擾；③Ⅱ級(jí)（中度疼痛）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾；④Ⅲ級(jí)（重度疼痛）：疼痛劇烈不能忍受，需要鎮(zhèn)痛藥物，睡眠嚴(yán)重受到干擾，可伴有植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)或被動(dòng)體位。在使用時(shí)先向患者解釋其分度，用0～10這11個(gè)數(shù)字描述疼痛強(qiáng)度,數(shù)字越大疼痛程度越嚴(yán)重，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表疼痛程度的數(shù)字。

1.3 效果評(píng)價(jià) 療效評(píng)價(jià)常用的方法有主訴疼痛程度的變化和劃線法兩種，其中劃線法是將疼痛分為0～10度（不痛、輕微疼痛到極度疼痛），讓患者在服藥后自己劃線以表示疼痛程度的變化。根據(jù)上述方法的結(jié)果可將療效分為四種：①完全緩解（CR）：治療后完全無(wú)痛；②部分緩解（PR）：疼痛較給藥前明顯減輕，睡眠基本上不受干擾，能正常生活；③輕度緩解（MR）：疼痛較給藥前減輕，但仍感明顯疼痛，睡眠仍受干擾；④無(wú)效（NP）：與治療前比較無(wú)減輕。

1.4 結(jié)果 30例患者中，輕度疼痛者22例，中度疼痛者7例，重度疼痛者1例，其中有21例發(fā)生在24～48 h，占70%，根據(jù)情況對(duì)其應(yīng)用相應(yīng)的心理或藥物治療后均有所緩解，其中部分緩解（PR）占80%，輕度緩解（MR）占20%。

2 護(hù)理

2.1 輕度疼痛的護(hù)理 應(yīng)用非藥物性治療，如心理護(hù)理、舒適臥位及按摩關(guān)節(jié)處等對(duì)其進(jìn)行治療。

2.1.1 心理護(hù)理 為非藥物性治療的主要措施，疼痛刺激在人體的反應(yīng)強(qiáng)弱，明顯地受著心理因素影響，與心理環(huán)境密切相關(guān)，積極調(diào)整心理狀態(tài)能夠減輕疼痛感覺(jué)[3]。由于化療患者對(duì)引起疼痛知識(shí)的不足、希望的喪失、家庭經(jīng)濟(jì)等社會(huì)環(huán)境變化，患者易出現(xiàn)個(gè)人消遣、娛樂(lè)降低、焦慮、恐懼、悲哀、絕望等各種心理反應(yīng)。因此，在護(hù)理中應(yīng)注意評(píng)估患者的各種表現(xiàn)，如是否有面色改變、目光呆滯、心率加快、血壓增加、睡眠紊亂、心悸、疲乏等，是否精神緊張、易怒、焦躁、易激動(dòng)、易失去控制。針對(duì)患者的不同表現(xiàn)要采取相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，充分控制疼痛，減輕患者痛苦，增加其心理和生理上的舒適感。①開(kāi)導(dǎo)解釋：掌握有關(guān)患者的心理狀態(tài)，耐心認(rèn)真傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，細(xì)心觀察患者的反應(yīng)，做好患者的基礎(chǔ)護(hù)理及解釋工作，取得患者的信任，消除患者的顧慮，丟掉包袱，使患者對(duì)護(hù)士有親近感和信任感，這樣就可以使患者感到被理解、被關(guān)懷，從而配合治療；②言語(yǔ)暗示：醫(yī)務(wù)人員的語(yǔ)言對(duì)疼痛癥狀有強(qiáng)烈的暗示作用，良好的語(yǔ)言、熱情的態(tài)度能使患者精神振奮，促進(jìn)抗痛，消極的語(yǔ)言容易使患者悲觀失望，加重病情，在工作中要建立良好的護(hù)患關(guān)系，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，多使用鼓勵(lì)性、誘導(dǎo)性的語(yǔ)言，少用或不用消極的語(yǔ)言；疼痛的特異性使患者特別注意自己的感受，護(hù)士應(yīng)熱情地與患者進(jìn)行交談，及時(shí)了解需求，細(xì)心觀察患者的反應(yīng)，排除恐懼心理，分散注意力，用良好的情緒去控制不良情緒，使患者保持良好的精神狀態(tài)，這樣有利于疾病的恢復(fù)；③配合使用一次干預(yù)技術(shù)：例如松弛術(shù)、分散注意力的方法、心理療法等，消除患者的不安和無(wú)助感；④告知患者及家屬骨關(guān)節(jié)疼痛為該藥的不良反應(yīng)，停藥后會(huì)逐漸消失，減輕患者的不安及猜疑。

2.1.2 舒適臥位 舒適的臥位可以減少患者的不適，可指導(dǎo)患者取側(cè)臥位，與仰臥位比較，側(cè)臥位的重心高，支撐面小，穩(wěn)定性不如仰臥位。因此，為使患者舒適，增加穩(wěn)定性，可使患者下肢稍伸直，髖屈曲，兩膝間置軟枕，上肢自由屈曲于胸前或枕旁，盡量使肢體各關(guān)節(jié)伸展開(kāi)，處于放松狀態(tài)，關(guān)節(jié)松動(dòng)可以促進(jìn)關(guān)節(jié)液的流動(dòng)，增加關(guān)節(jié)軟骨和軟骨盤(pán)無(wú)血管區(qū)的營(yíng)養(yǎng)，緩解疼痛，同時(shí)防止因活動(dòng)減少引起的關(guān)節(jié)退變，這是關(guān)節(jié)松動(dòng)力學(xué)作用。

2.1.3 關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù) 是治療者在關(guān)節(jié)活動(dòng)允許的范圍內(nèi)完成的手法操作技術(shù)，屬于被動(dòng)運(yùn)動(dòng)范疇，用于治療關(guān)節(jié)功能障礙如：疼痛、活動(dòng)受限或僵硬，具有針對(duì)性強(qiáng)、見(jiàn)效快、患者痛苦小、容易接受等特點(diǎn)。指導(dǎo)家屬在疼痛期間協(xié)助對(duì)其進(jìn)行疼痛關(guān)節(jié)部位的活動(dòng)。①腕關(guān)節(jié)屈伸法：一手握其腕部，另一手握住四指，做腕關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)；②膝髖關(guān)節(jié)屈伸法：患者俯臥，施術(shù)者站站于一側(cè)，一手按住其膝不，另一手握住其足掌部，使髖、膝、踝關(guān)節(jié)同時(shí)屈曲，隨即伸直復(fù)原；③膝關(guān)節(jié)屈伸法：患者仰臥，施術(shù)者立于一側(cè)，一手扶其腘窩上部，另一手握其踝部，做膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)；④踝關(guān)節(jié)屈伸法：一手托其踝部，另一手握其足掌布，做踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)；⑤指（趾）關(guān)節(jié)拔伸法：一手握住被拔伸關(guān)節(jié)近側(cè)端，另一手捏住遠(yuǎn)側(cè)端，兩手相對(duì)用力做指（趾）關(guān)節(jié)拔伸法。

2.2 中度及以上疼痛的護(hù)理 臨床一般直接給予相應(yīng)的鎮(zhèn)痛藥物對(duì)其進(jìn)行治療，也有學(xué)者提出現(xiàn)代中藥透皮療法在治療骨關(guān)節(jié)疼痛方面有其獨(dú)特之處，值得借鑒。

2.2.1 應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物治療 對(duì)于化療藥物引起的疼痛通過(guò)評(píng)估在中度及以上者，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)師，積極對(duì)癥治療，不要等疼痛更加嚴(yán)重時(shí)再去治療，這樣不僅會(huì)加大藥物劑量而且會(huì)增加患者的痛苦。臨床證明達(dá)寧片具有中度程度的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，藥理毒性明顯低于其它鎮(zhèn)痛藥，屬低毒性藥品，故在患者出現(xiàn)非藥物治療無(wú)效時(shí)可遵醫(yī)囑應(yīng)用適量此藥。

2.2.2 應(yīng)用中藥透皮療法治療 中藥透皮療法是運(yùn)用各種不同的方法將活血化瘀、鎮(zhèn)痛的中藥物施于皮膚、孔竅、穴位等部位，通過(guò)皮膚、黏膜透入，經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，從而發(fā)揮疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、解毒化瘀、扶正祛邪等作用。

2.2.3 疼痛評(píng)估 了解患者應(yīng)用藥物治療前疼痛的程度，用藥過(guò)程中及用藥后應(yīng)及時(shí)評(píng)估用藥效果，詢問(wèn)患者疼痛是否減輕及減輕的程度和時(shí)間。疼痛評(píng)估是疼痛治療的第1步，準(zhǔn)確及時(shí)的疼痛評(píng)估可以給臨床治療提供必要的指導(dǎo)和幫助，是疼痛治療必不可少的1步，減輕緩解疼痛可以幫助患者提高生活質(zhì)量。

3 討論

3.1 紫杉醇的藥理毒性 本品是新型抗微管藥物，通過(guò)促進(jìn)微管蛋白聚合抑制解聚，保持微管蛋白穩(wěn)定，抑制細(xì)胞有絲分裂。具有顯著的放射增敏作用，使細(xì)胞終止于對(duì)放療敏感的G2和M期，使癌細(xì)胞無(wú)法繼續(xù)分裂而死亡[4]。

3.2 骨關(guān)節(jié)疼痛原因 紫杉醇的臨床不良反應(yīng)較廣泛，主要有神經(jīng)毒性、骨髓抑制、過(guò)敏反應(yīng)、胃消化道反應(yīng)，這些不良反應(yīng)的產(chǎn)生主要與給藥方案、給藥劑量及患者體質(zhì)有關(guān)。紫杉醇可造成周?chē)窠?jīng)和中樞神經(jīng)的損傷，引起神經(jīng)毒性反應(yīng)，而以周?chē)窠?jīng)損傷較常見(jiàn)，用藥3～4 d后出現(xiàn)神經(jīng)末梢病變，如手足麻木、感覺(jué)異常、關(guān)節(jié)痛、肌肉痛等，多累及手臂和下肢關(guān)節(jié)，其發(fā)生率和嚴(yán)重程度表現(xiàn)為劑量依賴，癥狀可隨劑量增大而加重[5]，停藥后可自行恢復(fù)。亦是臨床限制劑量增加的要素。因此采取必要的預(yù)防和監(jiān)控措施預(yù)防其不良反應(yīng)的發(fā)生是非常必要的。

由于紫杉醇在治療疾病的同時(shí)，有其特殊的不良反應(yīng)，不可避免對(duì)人體正常細(xì)胞、神經(jīng)及骨關(guān)節(jié)造成不同程度的損害，所以，在臨床用藥過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切觀察用藥后的不良反應(yīng)，根據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)，有69.8%的患者在住院治療期間發(fā)生骨關(guān)節(jié)不同程度的疼痛，是不良反應(yīng)較顯著的一項(xiàng)，應(yīng)該引起重視。隨著社會(huì)的發(fā)展，當(dāng)今醫(yī)療服務(wù)模式已轉(zhuǎn)變成“以患者為中心”，而科學(xué)發(fā)展觀的核心內(nèi)容也是 “以人為本”，所以，最大限度的減少患者痛苦是醫(yī)務(wù)工作者的最終目的，對(duì)化療藥紫杉醇引起骨關(guān)節(jié)疼痛的護(hù)理還有待于更進(jìn)一步去研究并提出早期預(yù)防的方法，使疼痛防范于未然，減輕患者的疼痛。

[1]王世卿.紫杉醇類化合物抗腫瘤作用機(jī)制研究[J].淮海醫(yī)藥，2008，26（4）：375-376.

[2]段紅光，倪家驤.疼痛的定性與定量測(cè)量[J].遼寧醫(yī)學(xué)雜志，1996，10（1）：1.

[3] 李向青. 疼痛的心理護(hù)理[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2009，7（7）：135-136.

[4]章春芝，池亞麗，寧鳳琴，等.紫杉醇藥物不良反應(yīng)的觀察與護(hù)理[J]. 河北北方學(xué)院學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2006，12（6）：56-57.

[5]路 敏，蘇翠金，盧愛(ài)霞.癌癥患者應(yīng)用紫杉醇的護(hù)理體會(huì)[J].齊魯護(hù)理雜志，2005，11(3)：242-243.