董曉麗，劉 莉，張 瑩

深靜脈血栓（DVT）形成是指血液在深靜脈腔內(nèi)不正常的凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，全身主干靜脈均可發(fā)病，尤其多見于下肢。由于急性DVT引發(fā)的肺栓塞（PE）有較高的臨床猝死率，將造成程度不同的慢性深靜脈功能不全，嚴(yán)重者可致殘，影響生活和工作能力。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料 患者，男，66歲。既往有腔隙性腦梗死病史，2周前患者行走過程中出現(xiàn)右下肢疼痛，為酸脹痛，位于小腿后部，雙下肢血管彩超提示：右側(cè)小腿肌間靜脈血栓。自發(fā)病以來，精神飲食好，大小便無明顯異常。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 ①抗凝：低分子肝素鈣2 500 U皮下注射，1 次/12h；②溶栓：尿激酶 20～30 萬 U/d，7～10 d 停藥；③祛聚：低分子右旋糖酐500 ml/d，5～7 d后停用，口服腸溶阿斯匹林和潘生丁，時(shí)間3～6個(gè)月；用藥期間監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間和纖維蛋白原，調(diào)整尿激酶和華法令的用量；④常規(guī)穿減壓襪，輔助周林頻譜保健治療儀理療。

1.2.2 療效評(píng)定 根據(jù)治療10～15 d后患者自覺癥狀和肢體周徑比來判定臨床效果。肢體周徑測(cè)定選定小腿三頭肌平面和髕骨上緣上15 cm大腿平面，肢體周徑比=（患肢周徑-健肢周徑）/健肢周徑×100%?；救夯贾[脹，疼痛等異常感覺消失，肢體周徑比<3%，彩超或造影顯示深靜脈完全通暢或基本通暢。好轉(zhuǎn)：患肢腫脹、疼痛等異常感覺減輕，肢體周徑比<6%，彩超或造影顯示深靜脈部分再通。

1.3 結(jié)果 基本痊愈：患肢腫脹，疼痛等異常感覺消失，彩超或造影顯示深靜脈完全通暢或基本通暢。

2 護(hù)理

2.1 基礎(chǔ)護(hù)理 為控制水腫，減輕疼痛，急性發(fā)病后10～14 d絕對(duì)臥床休息，包括在床上大小便，患肢禁止熱敷、按摩，以免血栓脫落。抬高患肢高于心臟水平20～30 cm，膝關(guān)節(jié)微屈，但不要過度伸展下肢或膝下墊枕至膝關(guān)節(jié)屈曲，以防壓迫靜脈。保護(hù)患肢并保持室內(nèi)一定溫度，以免在缺血狀態(tài)下增加組織的耗氧量。

2.2 飲食護(hù)理 進(jìn)食低脂、富含纖維素的飲食，保持大便通暢；減少食鹽攝入，給予清淡飲食，多食纖維素、新鮮蔬菜、瓜果及黑木耳等可降低血液粘滯度的食物。

2.3 心理護(hù)理 長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)、臥床限制了患者的活動(dòng)，栓子脫落可引起肺栓塞，有生命危險(xiǎn)?；颊咔榫w緊張，常有焦慮、悲觀，對(duì)治療和生活喪失信心。護(hù)士要耐心說服和安慰，主動(dòng)關(guān)心患者病情變化，使其消除思想壓力，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；反復(fù)進(jìn)行開導(dǎo)安慰，說明憂則氣郁，思則氣結(jié)，則易致瘀血阻滯，脈絡(luò)不通，不利治療。并在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)，要關(guān)心、體貼、同情患者，動(dòng)作要穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快，以增加患者的信賴，帶給患者心理安慰，對(duì)患者提出的問題要耐心解答，同時(shí)要尊重患者的人格，“以患者為中心”，滿足患者的需要，多花時(shí)間與患者交流，并隨時(shí)向患者提供一些必要的信息。

2.4 肢體護(hù)理 患者肢體疼痛可給予鎮(zhèn)痛劑。在護(hù)理過程中囑患者注意安全，嚴(yán)防碰撞傷，囑患者切忌用手按摩和摩擦患肢，禁止實(shí)行對(duì)患肢有壓迫的檢查，以免血栓脫落造成肺動(dòng)脈栓塞。下地活動(dòng)時(shí)，須穿彈力襪，或用彈性繃帶適當(dāng)壓迫淺靜脈至少3個(gè)月，甚至終生使用，以促進(jìn)靜脈血回流和減輕下肢水腫。

2.5 藥物護(hù)理 患者曾行低分子肝素鈣、華法令抗凝及尿激酶溶栓等治療。故應(yīng)嚴(yán)格掌握藥物的作用、不良反應(yīng)及使用注意事項(xiàng)。在使用低分子肝素鈣時(shí)，不能用于肌肉注射，只能皮下注射?；颊呷∨P位，注射部位為前外側(cè)或后外側(cè)腹壁的皮下細(xì)胞組織內(nèi)，左右交替，注射針應(yīng)垂直，完全插入，注射者用拇指和示指捏起的皮膚皺褶內(nèi)，注意不要水平插入。在整個(gè)注射過程中，應(yīng)維持皮膚皺褶的存在。在用藥期間，必需監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，以防止全身及各臟器出血的危險(xiǎn)性。靜脈使用尿激酶時(shí)，要求做到靜脈穿刺一次成功，以避免局部出血或血腫，將尿激酶10萬U加入到生理鹽水500 ml中緩慢靜脈滴注，靜脈滴注開始速度應(yīng)為7～8滴/min持續(xù)30 min后，改為3～4滴/min，用藥期間應(yīng)密切觀察患者反應(yīng)，如脈率、體溫、呼吸頻率和血壓、出血傾向等。一旦出現(xiàn)出血癥應(yīng)立即停藥。

2.6 病情觀察

2.6.1 肺動(dòng)脈栓塞 肺動(dòng)脈栓塞是下肢深靜脈血栓形成最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為20%～40%，約11%在出現(xiàn)癥狀的1 h內(nèi)病死。患者如果出現(xiàn)胸痛、心慌、呼吸困難及咯血等癥狀，立即給予平臥，避免做深呼吸、咳嗽、劇烈翻動(dòng)活動(dòng)。報(bào)告醫(yī)師，并給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，高濃度氧氣吸入，密切觀察生命體征及血氧飽和度的變化，積極配合搶救。

2.6.2 測(cè)量肢體周徑 下肢腫脹是最主要的或者是惟一的癥狀，此患者為單側(cè)下肢腫脹。腫脹的程度依靜脈閉塞的程度和范圍而定。位于深部小靜脈者，腫脹往往不易發(fā)現(xiàn)，如果位于下肢靜脈主干，可迅速引起靜脈血液回流障礙，出現(xiàn)明顯腫脹。膝關(guān)節(jié)以下的腫脹提示血栓累及腘或股淺靜脈，整個(gè)下肢腫脹則提示髂股靜脈血栓形成。深靜脈血栓形成后，腫脹可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，甚至終生不消退。每日定時(shí)定位測(cè)量肢體周徑，一般選膝關(guān)節(jié)上下各10 cm處測(cè)量并記錄，觀察患肢周徑及顏色的變化：如患肢周徑不斷增加，說明靜脈回流受阻，顏色加深，溫度升高說明出現(xiàn)感染，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，積極處置。

2.6.3 出血傾向的觀察 由于使用抗凝劑或溶栓劑，導(dǎo)致機(jī)體處于低凝狀態(tài)，容易引起出血，治療過程中應(yīng)密切觀察有無出血傾向。護(hù)士應(yīng)經(jīng)常與患者交流，觀察有無頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等情況，以判斷是否有顱內(nèi)出血傾向。做皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理時(shí)觀察皮膚、黏膜、牙齦有無出血點(diǎn)，靜脈穿刺點(diǎn)有無滲血或出血。注意觀察尿、糞顏色及送檢隱血結(jié)果。遵醫(yī)囑及時(shí)抽血送檢凝血全套，觀察結(jié)果并正確記錄，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師。根據(jù)血象結(jié)果、患者的癥狀體征進(jìn)行觀察護(hù)理。本例患者未出現(xiàn)出血現(xiàn)象。

2.7 制定宣教卡 根據(jù)患者病情，制定了宣教卡，每天由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行床邊宣教和現(xiàn)場(chǎng)示范，增強(qiáng)了護(hù)患溝通，使患者積極配合治療。

2.8 康復(fù)指導(dǎo) 康復(fù)期護(hù)理主要是做好心理疏導(dǎo)、指導(dǎo)，協(xié)助患者進(jìn)行有計(jì)劃、有規(guī)律的功能運(yùn)動(dòng)，配合有針對(duì)性的出院指導(dǎo)，從而提高護(hù)理成功率。穿彈力襪或使用彈性繃帶適當(dāng)壓迫淺靜脈，每日清洗足部。一旦發(fā)生潰瘍，可采用對(duì)皮膚刺激性小的液體清洗并用紗布間隔足趾。過度肥胖的人應(yīng)有計(jì)劃減輕體重，因肥胖可使靜脈淤血加重，降低靜脈血液的回流；積極預(yù)防慢性咳嗽、便秘等各種腹內(nèi)壓升高的因素發(fā)生。

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