趙 艷，陳 中，倪家連

原發(fā)性肝癌（簡稱肝癌）早期癥狀隱匿，大多數(shù)肝癌患者就診時已屬中晚期，巨大肝癌（直徑≥10 cm）臨床上很常見[1]。巨大肝癌的慢性肝病背景以及多數(shù)合并血管侵犯和肝內播散，導致手術切除率低，手術切除難度和危險性大，術后并發(fā)癥發(fā)生率高。圍手術期正確護理對巨大肝癌患者降低術后病死率以及并發(fā)癥發(fā)生率具有重要意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料 自2001-06～2008-06手術切除原發(fā)性肝癌共298例。其中直徑≥10 cm的巨大肝癌69例。69例中男53例，女16例；年齡23～78歲，中位年齡58.3歲。乙肝表面抗原（HBsAg）陽性者占 84.1%（58/69），陰性者占 15.9%（11/69），術前肝功能Chlid-Pugh分級A級57例占82.6%，B級

12例占17.4%。腫瘤平均直徑14.2 cm，腫瘤直徑10～15 cm 51例占73.9%，直徑>15 cm18例占26.1%。

1.2 方法 手術方式：左半肝切除16例，左三葉切除5例，右半肝切除32例，右三葉切除9例，中肝葉切除3例，局部切除4例，其中根治性切除（完整切除腫瘤，肉眼無血管癌栓、余肝和切緣無殘癌）43例，姑息性切除術26例。

1.3 結果 本組切除術后1個月內病死3例，手術病死率為4.4%，其中死于上消化道大出血1例，肝功能衰竭2例。術后發(fā)生并發(fā)癥19例，包括胸腔積液10例，膈下感染3例，創(chuàng)面出血2例，肝功能不全4例，均經治療后恢復正常。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 隨著肝切除技術的進步，巨大肝臟手術切除率越來越高，患者通過各種途徑對自身疾病的了解較多，尤其是巨大腫瘤患者術前顧慮較多，擔心腫瘤能否切除，術中、術后有無生命危險，術后并發(fā)癥以及手術帶來的痛苦，進而導致食欲下降、失眠、恐懼等甚至使病情加重。通過給患者講解肝臟具有強大的再生功能，切除2/3的肝臟組織，殘肝仍能維持各種生理功能[2]，向患者介紹手術醫(yī)師的技術水平以及以前同類手術患者順利恢復情況以及護理經驗，術中、術后采取的各種安全措施，以消除患者的恐懼心理，對手術充滿信心，增強勇氣，確保手術順利進行。

2.1.2 術前準備 術前完善各項常規(guī)檢查，采用吹氣球的方法教會患者練習深呼吸、有效咳嗽和咳痰，防止術后肺部感染,進行臥床排尿、排便，術前口服硫酸鎂清潔腸道，減少術后腸道菌群移位的發(fā)生，指導患者合理飲食，加強營養(yǎng)，增加肝臟儲備功能，增強機體耐受手術的能力。

2.2 術后護理

2.2.1 術后早期并發(fā)癥的觀察和護理 ①巨大肝癌切除術后早期（72 h以內）最常見的并發(fā)癥為腹腔出血，患者常規(guī)放置雙套管，術后監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測患者的血壓、脈搏、呼吸以及氧飽和度，密切觀察腹腔雙套管引流液的性質以及量，如果引流量超過200 ml/h，且顏色較深，應立即報告醫(yī)師并協(xié)助醫(yī)師處理，本組2例術后創(chuàng)面出血患者均及時發(fā)現(xiàn)，經手術止血后患者順利康復；②肝功能衰竭也是術后早期常見并發(fā)癥，4例患者術后出現(xiàn)不同程度的肝功能不全，根據術前患者肝功能情況，術后通過立即和手術醫(yī)師交流或通過手術記錄、麻醉記錄了解手術過程中切肝量、手術時間、肝門阻斷時間、失血量、輸血量、尿量和術中血壓等情況，密切關注患者術后肝功能指標的變化，觀察患者的皮膚鞏膜黃染有無加深，性格、行為、睡眠等有無改變，有利于早期發(fā)現(xiàn)肝功能衰竭，及早處理。術后持續(xù)吸氧，有利于提高血氧濃度，增加肝細胞的供氧，有助于肝細胞的再生[3]，巨大肝癌手術切除的患者需適當延長吸氧時間，術后一般持續(xù)中流量吸氧5～7 d。

2.2.2 術后遠期并發(fā)癥的觀察和護理 巨大肝癌切除術后遠期（超過72 h）最常見的并發(fā)癥為膽漏、膈下膿腫以及胸腔積液。膽漏來自肝斷面的膽管，滲出少時，經腹腔雙套管充分引流可逐漸愈合，若未引流出腹腔外或引流不暢，則可引起腹膜炎。應保持腹腔雙套管引流通暢，觀察引流液的量、顏色、性狀，同時加強抗炎及全身支持治療，注意有無腹膜刺激癥狀。胸腔積液與術后膈肌下積液且引流不當，或創(chuàng)面刺激膈肌以上胸膜出現(xiàn)炎癥反應有關，同時肝功能不良導致的低蛋白血癥使胸腔內漏出液增多也易致胸腔積液。護理時鼓勵患者深呼吸及有效的咳嗽、咳痰，注意觀察患者是否有胸悶、胸痛、發(fā)熱,及呼吸音發(fā)生變化，若有異?？尚行仄駼超檢查明確診斷，在B超引導下嚴格無菌操作，配合醫(yī)師行胸腔穿刺抽液，觀察胸水的性狀并及時送檢。本組患者中有10例患者于術后第3～7天出現(xiàn)不同程度的胸腔積液，經胸腔穿刺抽液，及支持和抗炎治療后治愈出院。膈下感染是肝右葉切除術后的一種嚴重并發(fā)癥，3例患者術后發(fā)生，護理需要觀察患者術后體溫、白細胞升高情況，若患者表現(xiàn)為持續(xù)高熱，頑固性呃逆，上腹部或季肋部疼痛,使用多種抗生素無效，應想到膈下膿腫可能，及時通知醫(yī)師行B超檢查，有時因腹腔積氣較多影響B(tài)超檢查結果，可考慮行CT檢查明確診斷，及時予以處理。

巨大肝癌患者病情多屬中晚期，且多合并不同程度的肝硬化，故術后并發(fā)癥和病死率高，因此，正確的圍術期護理極為重要，通過對本組63例巨大肝癌的圍手術期護理，筆者認為術前對患者的心理護理及積極的術前準備，以及術后嚴密觀察病情及時發(fā)現(xiàn)各種可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，及時得到有效的處理，加強對各種引并發(fā)癥的護理，對降低巨大肝癌患者的病死率、減少并發(fā)癥的發(fā)生率有非常重要的作用。

[1]吳孟超.肝臟外科學[M].上海：上海科學技術出版社，1982.206-207.

[2]羽 頻，羅桂嫦，鄭賽鳳.中央型巨大肝癌術后并發(fā)癥的護理[J].護士進修雜志，2007，22(18):1678-1679.

[3]宿桂霞.原發(fā)性肝癌術后并發(fā)癥分析與護理[J].護理實踐與研究，2006，3（1）：20-21.