王 濤

(南京醫(yī)科大學(xué)a.口腔醫(yī)學(xué)研究所;b.附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科,南京210029)

腮腺良性腫瘤是口腔頜面外科常見疾病,傳統(tǒng)的經(jīng)典術(shù)式是解剖面神經(jīng)的腮腺淺葉加腫瘤切除術(shù),術(shù)中需結(jié)扎腮腺導(dǎo)管和解剖面神經(jīng),從而導(dǎo)致殘留腺體的萎縮和易造成面神經(jīng)的損傷。20世紀(jì)90年代以后,國內(nèi)部分學(xué)者開始采用區(qū)域性腮腺切除術(shù)治療腮腺淺葉良性腫瘤,取得了一定的效果[1]。此術(shù)式是在保留腮腺主導(dǎo)管的基礎(chǔ)上,作腫瘤和腺體的區(qū)域性切除,能較好地保留剩余腮腺的功能,減輕腮腺手術(shù)后的面部畸形,減少面神經(jīng)的損傷等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。受此啟發(fā),筆者對34例腮腺淺葉良性腫瘤患者采用區(qū)域性腮腺切除術(shù),取得了滿意得效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2005年1月至2007年1月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院住院的腮腺淺葉良性腫瘤患者34例,男19例,女15例;年齡22～75歲。其中左側(cè)腮腺21例,右側(cè)腮腺13例。多形性腺瘤21例,沃辛氏瘤10例,肌上皮瘤2例,嗜酸性腺瘤1例。腫瘤直徑均≤3.0 cm。術(shù)前均經(jīng)B超檢查考慮為良性病變,排除邊界不清或深葉腫瘤者。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均行全身麻醉。采用類“N”形美容切口,切口起點為耳輪腳根部,即耳屏上方處,由此沿耳屏游離緣向下經(jīng)由耳垂前皺紋,繞過耳垂至耳垂后溝,并由耳垂后溝向后上至耳廓后溝,在與外耳道上壁平行處拐角,呈圓弧狀入耳后發(fā)際約1 cm,并在發(fā)際內(nèi)沿發(fā)際傾斜向下延伸。切開皮膚皮下組織后,在腮腺嚼肌筋膜表面翻瓣,直至顯露腮腺邊界。然后采用從總干解剖面神經(jīng)的方法,沿外耳道軟骨將腮腺組織與之分離,再沿胸鎖乳突肌的前內(nèi)側(cè)筋膜淺面自下而上分離腮腺,直至乳突。將腮腺組織向前方牽拉,分離暴露二腹肌后腹,此時用手可捫得乳突,用血管鉗在乳突前內(nèi)側(cè)、在乳突與莖突之間,仔細(xì)鈍性分離腮腺組織,找到面神經(jīng)總干再向外周追蹤達(dá)其分支,解剖面神經(jīng)頸面干及顳面干的部分分支,將腫瘤與其周圍的腮腺腺體組織一并從面神經(jīng)表面切除,保留腮腺前上部的腺體及腮腺導(dǎo)管,縫扎腮腺組織殘端及分支導(dǎo)管,分層縫合,關(guān)閉創(chuàng)口。術(shù)后放置負(fù)壓引流,拔除負(fù)壓引流后常規(guī)加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察34例患者術(shù)后有無并發(fā)癥發(fā)生及腮腺淺葉良性腫瘤的復(fù)發(fā)等情況。

2 結(jié)果

34例患者術(shù)后切口均一期愈合。其中3例患者術(shù)后出現(xiàn)暫時性面癱,均為頰支,表現(xiàn)為患側(cè)鼻唇溝輕微變淺,給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療,在2周～3個月內(nèi)恢復(fù)正常,無永久性面癱。1例患者術(shù)后出現(xiàn)味覺出汗綜合征,其余患者均未出現(xiàn)味覺出汗綜合征。術(shù)后無一例出現(xiàn)唾液潴留及涎瘺,面部僅有輕度腫脹。術(shù)后面部基本對稱,術(shù)區(qū)凹陷畸形不明顯,瘢痕隱蔽。34例患者獲隨訪6個月～2年,腫瘤無復(fù)發(fā)。腮腺乳頭豐滿,擠壓患側(cè)腮腺區(qū)唾液溢出流暢,分泌功能良好。

3 討論

腮腺良性腫瘤以多形性腺瘤最為多見,由于該瘤為臨界性腫瘤,具有包膜不完整的特點,單純腫瘤剜除的復(fù)發(fā)率為20%～40%[2]。其次是腺淋巴瘤,其絕大多數(shù)位于腮腺后下極,具有多中心生長特點,故單純腫瘤摘除是不適當(dāng)?shù)?且易導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。區(qū)域性腮腺切除術(shù)是指包括腮腺腫瘤及其周圍部分正常腺體的切除。該術(shù)式是在經(jīng)典腮腺淺葉切除+面神經(jīng)解剖術(shù)式的基礎(chǔ)上發(fā)展來的。雖然其保留了腮腺主導(dǎo)管及大部分分支導(dǎo)管和部分腮腺淺葉組織,但其亦考慮到了腫瘤切除的安全范圍,即在正常腮腺組織離腫瘤包膜周圍約1.0 cm范圍區(qū)域?qū)⒛[瘤及部分腺體一并切除。既保證了腫瘤的完整切除,去除了復(fù)發(fā)因素,又保留了部分腮腺功能。Leverstein H.等[3]對腮腺多形性腺瘤進(jìn)行腮腺區(qū)域性切除,并與腮腺淺葉切除術(shù)進(jìn)行了比較,發(fā)現(xiàn)其復(fù)發(fā)率與腮腺淺葉切除術(shù)相當(dāng)。本研究所篩選的病例腫瘤直徑均≤3.0 cm,隨訪6個月～2年,無腫瘤復(fù)發(fā)。說明只要正確掌握手術(shù)適應(yīng)證,該術(shù)式是可行的。

行區(qū)域性腮腺切除術(shù)應(yīng)注意以下幾點:①要保證無瘤原則,將腫瘤切除。在外周則有一定的正常腮腺組織作為安全區(qū)。②要保證切除范圍一定在腫瘤之外1.0 cm正常腺體內(nèi)進(jìn)行。③對于多形性腺瘤,部分由于包膜不完整,尤其要注意瘤體取出后要以大量生理鹽水沖洗創(chuàng)面,再進(jìn)行創(chuàng)面縫合。筆者認(rèn)為,只要病例選擇適當(dāng),手術(shù)技巧有保證,可降低術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)率。

以往對于來源于腮腺淺葉的良性腫瘤,常規(guī)采用的治療方法是保留面神經(jīng)的腮腺淺葉加腫瘤切除術(shù)。這種手術(shù)方式較單純的腫瘤切除在腫瘤的復(fù)發(fā)率上有較大程度的下降。但是,由于手術(shù)要切除整個腮腺淺葉,且切除了腮腺總導(dǎo)管后腮腺深葉自行萎縮,從而導(dǎo)致腮腺區(qū)的凹陷畸形,患側(cè)腮腺的功能完全喪失。而區(qū)域性腮腺切除術(shù)由于保留了腮腺深葉、部分腮腺淺葉及腮腺主導(dǎo)管,使得患側(cè)腮腺保留了相當(dāng)一部分的功能。本組患者術(shù)后面部無明顯凹陷,腮腺乳頭豐滿,擠壓患側(cè)腮腺區(qū)唾液溢出流暢,說明該手術(shù)能較好地保留腮腺的功能。這可能與殘余腺體繼續(xù)增生,功能代償有關(guān)[4]。區(qū)域性腮腺切除術(shù)有著較少的術(shù)后并發(fā)癥,尤其是面神經(jīng)麻痹和味覺出汗綜合征出現(xiàn)率較低。傳統(tǒng)的腮腺淺葉切除術(shù)手術(shù)范圍大,解剖面神經(jīng)分支多,游離神經(jīng)距離長,面神經(jīng)暴露多,受機械等刺激較多,因此易出現(xiàn)面神經(jīng)功能障礙。而區(qū)域性腮腺切除術(shù)僅涉及距腫瘤較近的面神經(jīng),腫瘤位于腮腺后下極者不涉及顳面干及其分支,無需解剖全部的面神經(jīng),對面神經(jīng)暴露及牽拉少,因而對面神經(jīng)損傷較小,故暫時性面癱的發(fā)生率明顯減少[5]。歐新榮等[6]所行的16例腮腺腫瘤的節(jié)段性(即區(qū)域性)切除術(shù)中,僅1例出現(xiàn)面癱,認(rèn)為與面神經(jīng)暴露、分離程度小、損傷概率小等有關(guān)。本組病例中,有3例出現(xiàn)暫時性神經(jīng)麻痹,均為頰支,表現(xiàn)為患側(cè)鼻唇溝輕微變淺,均較快恢復(fù)。但需要指出的是,區(qū)域性腮腺切除術(shù)并不代表不要面神經(jīng)解剖。本組有1例患者術(shù)后出現(xiàn)味覺出汗綜合征,但不影響正常生活,未予特殊處理;其余患者均未出現(xiàn)味覺出汗綜合征。分析其原因可能與皮瓣翻開面積小、腮腺組織切除少、損傷小等有關(guān)。另外,本組術(shù)后無一例出現(xiàn)唾液潴留及涎瘺。因行區(qū)域性切除術(shù)后,雖然腺體斷端被結(jié)扎,但殘留腺體的分泌物仍可沿其他分支導(dǎo)管逐漸匯入總導(dǎo)管,從而預(yù)防積液和涎瘺的形成。

總之,對于體積較小的腮腺淺葉良性腫瘤采用區(qū)域性腮腺切除術(shù)治療,具有手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少及腫瘤復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點,可作為體積較小的腮腺淺葉良性腫瘤治療的首選術(shù)式。

[1] 俞光巖,馬大權(quán),柳小冰,等.腮腺區(qū)域性切除術(shù)在沃辛瘤治療中的應(yīng)用[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志,1996,31(6):372-374.

[2] 廖偉,金君,高軍,等.應(yīng)用分段式腮腺切除術(shù)治療腮腺良性腫瘤的療效[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2004,26(18):1634,1638.

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[4] 李揚,王大章,鄭光勇.腮腺部分切除術(shù)后再生與代償?shù)膭游飳嶒炑芯縖J].腫瘤學(xué)雜志,2001,7(3):132-135.

[5] Witt R L.Facial nerve function after partial superficial parotidectomy:an 11-year review(1987-1997)[J].Otolaryngol Head Neck Surg,1999,121(3):210-213.

[6] 歐新榮,劉蜀凡.腮腺手術(shù)與面神經(jīng)主要分支損傷[J].臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志,2001,17(3):189-190.