張功義，張 龍，張衛(wèi)民，孟慶勇，侯玉武

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）是指顱腦外傷3周以上形成，位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，具有包膜的血腫。該病好發(fā)于小兒及老年人，特別多見于老年患者，占顱內(nèi)血腫的10%，硬膜下血腫的25%[1]，是神經(jīng)外科常見病。單孔閉式引流術(shù)操作簡便、安全，療效確切，是目前治療CSDH的首選術(shù)式[2]，但仍存在較高的術(shù)后復(fù)發(fā)率和一些手術(shù)并發(fā)癥[3]。2002-01～2009-06筆者所在科在局麻下行單孔閉式引流術(shù)治療CSDH患者129例，現(xiàn)就術(shù)中操作細(xì)節(jié)及手術(shù)技巧總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組CSDH患者129例均行頭顱CT或MRI確診；男106例，女23例；年齡60~89歲，平均73.5歲。病程最短23 d，最長6個月，平均1.7個月。有明確外傷史98例，無明顯誘因31例。合并有高血壓病41例、冠心病12例、糖尿病18例。血腫單側(cè)105例，雙側(cè)24例；中線無移位21例，移位＜1.0 cm 85例，移位＞1.0 cm 23例。

1.2 臨床表現(xiàn) 頭痛、頭暈105例，智力減退43例，精神癥狀18例，抽搐2例，意識障礙12例，偏癱92例，錐體束征陽性61例。

1.3 影像學(xué)表現(xiàn) 術(shù)前均行頭顱CT檢查，血腫位于額顳頂部96例，額顳頂枕部18例，額顳、顳頂或頂枕部共15例，CT檢查血腫呈稍高密度74例，等密度17例，混雜密度38例，其中合并基底節(jié)區(qū)腦梗死12例。

1.4 手術(shù)方法 局部浸潤麻醉，根據(jù)CT影像在血腫后極做長約3 cm的直切口，乳突牽開器撐開頭皮及骨膜，顱骨鉆孔，于骨孔后方咬除部分顱骨外板，形成一斜坡形的骨槽，骨臘止血，電凝燒灼硬腦膜并“十”形切開，見暗褐色血性液體涌出，有時混有細(xì)顆粒狀血凝塊，立即將14號多孔硅膠引流管置入血腫腔，指向額顳部，深度約3~4 cm，將引流管放入骨槽中，外接三通并夾閉，骨孔處沿引流管周圍填塞明膠海綿，全層縫合頭皮，妥善固定引流管。

1.5 術(shù)后處理 ①術(shù)后去枕平臥，頭偏向患側(cè)；②開放引流管并根據(jù)引流速度控制引流袋高度；③充分補(bǔ)液，補(bǔ)充生理鹽水，每日總量3000 ml以上，促進(jìn)腦組織復(fù)張；④觀察每日引流量，引流2~5 d，無明顯血性液或引流出無色透明腦脊液，復(fù)查CT酌情拔除引流管。

2 結(jié)果

129例患者均行單側(cè)或雙側(cè)鉆孔閉式引流術(shù)，114例恢復(fù)良好；術(shù)后1月內(nèi)同部位復(fù)發(fā)12例，經(jīng)二次穿刺引流后治愈；2例出現(xiàn)氣顱，調(diào)整引流管行生理鹽水置換后好轉(zhuǎn)；硬膜下積液1例，CT隨訪積液逐漸吸收。術(shù)后定期復(fù)查CT隨訪觀察1個月至3年，患者生活質(zhì)量明顯改善。

3 討論

CSDH好發(fā)于老年人，單孔閉式引流是治療該病的首選術(shù)式，其操作簡單，可在局麻下進(jìn)行，在臨床上被普遍采用。但一些手術(shù)并發(fā)癥會顯著影響治療效果，甚至二次手術(shù)。筆者對手術(shù)細(xì)節(jié)進(jìn)行了摸索和改進(jìn)，手術(shù)并發(fā)癥明顯減少。

3.1 發(fā)病機(jī)制 CSDH的發(fā)病機(jī)制仍是一個尚未定論的課題，Teettr等提出的“血管損傷緩慢出血機(jī)制”，認(rèn)為輕微頭部外傷后橋靜脈斷裂，硬膜下少量、緩慢出血，血腫積聚包裹并液化，血腫腔凝血障礙，纖溶亢進(jìn)導(dǎo)致持續(xù)緩慢出血，沿大腦凸面和鐮旁硬膜下間隙擴(kuò)展形成CSDH。也有學(xué)者提出“外傷性硬膜下積液（SFC）演化機(jī)制”，認(rèn)為積液腔擴(kuò)大導(dǎo)致橋靜脈斷裂，短期內(nèi)血腫形成，演化過程中蛛網(wǎng)膜修復(fù)，促進(jìn)炎癥介質(zhì)的釋放，形成了一個出血和止血的負(fù)反饋調(diào)節(jié)，通過顯微鏡觀察證實，血腫外側(cè)膜有豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，內(nèi)皮細(xì)胞間隙增大，有血液成分的滲出，使SFC高蛋白化和血液化，新生膜滲出和吸收的平衡，最終形成CSDH[4，5]。筆者認(rèn)為CSDH的病程演變還與老年人自身體質(zhì)有密切關(guān)系：①老年患者血管硬化，血管功能差，是CSDH的發(fā)病基礎(chǔ)；②老年人腦皮層退變、萎縮，使皮層與靜脈竇或硬膜間橋靜脈失去原有的支架，靜脈張力增高，輕微外傷或血壓波動即可導(dǎo)致出血；③老年人腦萎縮使顱腔代償間隙增大，早期血腫尚未對腦組織形成壓迫，故可有數(shù)周或數(shù)月的中間緩解期，主要表現(xiàn)為顱高壓癥狀、精神癥狀、癡呆或理解力下降等，臨床癥狀不典型且缺乏可靠病史，早期容易誤診；④與伴隨疾病，如：糖尿病、高血壓及腔隙性腦梗死等有關(guān)。

3.2 鉆孔引流手術(shù)注意要點 CSDH多跨額顳頂部，血腫范圍較大，筆者多選擇血腫最厚層面，在血腫后極鉆孔，位置多在頂結(jié)節(jié)附近，鉆透顱骨或僅剩一薄層骨片時停止，避免鉆頭回轉(zhuǎn)，這樣可防止硬腦膜的剝離，出血較少，在引流血腫顱內(nèi)壓降低后不易形成硬膜外血腫。骨孔后方咬骨槽，以神經(jīng)剝離子輕柔、細(xì)致填封骨臘，或以電凝器熱灼融化，封堵板障，避免手指填塞時頂壓硬膜。本環(huán)節(jié)操作中：①硬膜和骨孔緣的妥善止血及避免顱骨和硬腦膜的剝離，是防止血腫引流術(shù)后顱內(nèi)壓降低形成硬膜外血腫的關(guān)鍵環(huán)節(jié)；②選擇血腫后極鉆孔可利用患者平臥時的腦組織重力作用和引流管的虹吸作用，有利于術(shù)后血腫的徹底引流。

關(guān)于引流管的放置及沖洗：燒灼硬腦膜后“十”切開，切口同引流管直徑相當(dāng)，沿骨槽向額顳方向快速置入引流管，深度約3~4 cm，暫夾閉引流管。引流管是否沖洗的問題，劉永剛等[6]認(rèn)為：血腫包膜外層毛細(xì)血管不斷破裂出血和血腫腔纖溶亢進(jìn)，纖維蛋白過度溶解是CSDH的重要誘發(fā)因素，術(shù)中最大限度的清除纖溶物質(zhì)及纖維蛋白降解產(chǎn)物，是預(yù)防血腫復(fù)發(fā)的重要程序。因此，以溫生理鹽水反復(fù)、輕柔沖洗血腫腔，避免殘留血凝塊，沖洗后在骨孔處以鑷子夾癟引流管，血腫液即可沿硬膜與引流管之間的間隙流出，血腫后極積血可完全排出，沖洗完畢去除鑷子，引流管彈性回縮，血腫腔充滿鹽水后可避免氣體進(jìn)入形成氣顱。同時，沿骨槽置入引流管，無成角畸形，可避免引流管導(dǎo)致的腦損傷。

3.3 血腫復(fù)發(fā)及手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防 血腫復(fù)發(fā)多與老年腦萎縮，腦組織彈性差復(fù)張困難、血腫壁較厚、病程長或引流不徹底有關(guān)，其次為血腫腔內(nèi)膜微血管破裂再出血所致。為徹底清除血腫，促進(jìn)腦組織復(fù)張，使血腫腔閉合，筆者對術(shù)后患者根據(jù)心肺功能充分補(bǔ)充等滲鹽水，頭低腳高位，頭偏向患側(cè)，適當(dāng)延長引流時間，應(yīng)用改善微循環(huán)藥物，同時輔以高壓氧治療，提高腦細(xì)胞的供氧量和能量代謝，解除硬膜下血腫所致的腦微循環(huán)障礙及血管痙攣，補(bǔ)足液體，升高顱內(nèi)壓恢復(fù)壓力平衡，減少內(nèi)膜再出血。李學(xué)元等[7]通過對比研究也證實了CSDH患者鉆孔引流術(shù)后輔以高壓氧治療可有效降低復(fù)發(fā)率。

單孔閉式引流治療慢性硬膜下血腫操作簡便，安全有效，術(shù)中操作環(huán)節(jié)及技術(shù)要點的把握有利于減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)。

[1]王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005.442.

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[4]何強(qiáng)華，謝培增，王松青，等．外傷性慢性硬膜下血腫發(fā)生機(jī)理探討[J]．中國臨床神經(jīng)外科雜志，2001，6(4)：227-228．

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[6]劉永剛．慢性硬腦膜下血腫發(fā)病機(jī)制與治療進(jìn)展[J]．國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科雜志，2007，34(3)：233-236．

[7]李學(xué)元，趙青菊.高壓氧在慢性硬膜下血腫治療中的應(yīng)用[J]．中國臨床神經(jīng)外科雜志，2009，14（11）：688-689.