西安高新醫(yī)院(西安 710068)

張 闖 張春芳 李忠民

例 1 女,27歲。因“咳嗽、咽痛、間斷性發(fā)熱 4周”于 2007年 5月 12日入院。查體:T38℃,P98次 /min,R24次 /min,BP 120/80mmHg,神智清 ,全身無皮疹及出血點,右下頜及頸前部分別可觸及一 1cm×2cm大小淋巴結(jié),質(zhì)中、輕壓痛,咽部充血,心肺肝未見異常,脾肋下 1cm,質(zhì)中,無壓痛。實驗室檢查:WBC 2.5×109/L,L 0.416;周圍血涂片:L0.43,單核細胞 0.04,中性分葉粒細胞 0.34,異型淋巴細胞 0.19。 GPT120U/L,GOT89U/L,ALP150U/L、γ-GT75U/L。 MP-IgM 1120U/ml,EBV陽性,腹部 B超示脾大,頸部 B超提示淋巴結(jié)腫大。診斷為成人肺炎支原體感染并發(fā)傳染性單核細胞增多癥。立即給予阿奇霉素 0.5g靜滴,1次 /d,利巴韋林 0.5g靜滴 1次 /d,雙黃連 2.4g靜滴,1次 /d,持續(xù) 14d,同時給予運德素 20μ g,1次 /d,肌注 1周。靜滴硫普羅寧 0.2g,1次 /d保肝治療,療程 3周,患者臨床癥狀消失,轉(zhuǎn)氨酶降至正常出院。隨訪 3月無復(fù)發(fā)。

例 2 女 ,26歲。因“咽痛伴發(fā)熱 2周”于 2007年 7月 2日入院。 查體:T37.5℃,P88次 /min,R 22次 /min,BP 110/70mmHg,神智清 ,全身無皮疹及出血點,右下頜及枕后分別可觸及一 1.5 ×1.5cm大小淋巴結(jié) ,質(zhì)中、輕壓痛,咽部充血,心肺肝未見異常,脾肋下 1cm,質(zhì)中,無壓痛。實驗室檢查 WBC 10.6×109/L,L0.61;周圍血涂片:L0.20,單核細胞 0.05,中性分葉粒細胞 0.30,異型淋巴細胞 0.43。 GPT 88U/L,GO T 85U/L,ALP160U/L,γ-GT70U/L。 MP-IgM998U/ml,腹部 B超示脾大,下頜及枕部 B超提示淋巴結(jié)腫大。診斷為成人肺炎支原體感染并發(fā)傳染性單核細胞增多癥。給予阿奇霉素 0.5g靜滴,1次 /d,利巴韋林 0.5g,靜滴 1次 /d,雙黃連 2.4g靜滴,1次 /d,持續(xù) 14d,同時給予運德素 20 μg,1次 /d肌注 1周。 靜滴硫普羅寧 0.2g,1次 /d保肝治療,療程 3周,患者臨床癥狀消失,轉(zhuǎn)氨酶降至正常出院。隨訪 3月無復(fù)發(fā)。

例 3 女 ,30歲。因“咳嗽、咽痛伴發(fā)熱 2周”于 2008年 6月 2日入院。查體:T38.5℃,P98次 /min,R24次 /min,BP110/70mmHg,神智清 ,全身無皮疹及出血點,雙下頜及頸后均可觸及一 1.5cm×1.5cm大小淋巴結(jié),質(zhì)中、壓痛、活動度尚可,咽部充血,心肺肝未見異常,脾肋下 2cm,質(zhì)中,無壓痛。實驗室檢查 WBC2.4× 109/L,L0.363;外周血涂片示:中性粒細胞 0.157,L0.44,異型淋巴細胞 0.15,單核細胞 0.03。GPT118U/L,GOT85U/L,ALP165U/L,γ-GT90U/L,M P-IgM1450U/ml,腺病毒和合胞病毒陽性,腹部 B超示脾大,下頜及頸部 B超提示淋巴結(jié)腫大。診斷為肺炎支原體感染并發(fā)傳染性單核細胞增多癥。給予阿奇霉素 0.5g靜滴,1次 /d,利巴韋林 0.5g靜滴 1次 /d,雙黃連 2.4g靜滴,1次 /d,共治療 14d,同時給予運德素20 μg肌注 ,1次 /d,持續(xù) 1周。靜滴硫普羅寧 0.2g,1次 /d,療程3周,患者臨床癥狀消失 ,轉(zhuǎn)氨酶降至正常。隨訪 3月無復(fù)發(fā)。

例 4 男,25歲。因“咳嗽、咽痛伴發(fā)熱 10d”于 2009年 4月 22日入院。查體:T38℃,P96次 /min,R23次 /min,BP120/75mmHg,左下頜及頸后均可觸及一 1.5cm×2cm大小淋巴結(jié),質(zhì)中、壓痛、活動度尚可,咽部充血,心肺肝未見異常,脾肋下2cm,質(zhì)中,無壓痛。 實驗室檢查 W BC 6.8× 109/L,L0.352;外周血涂片示:N0.30,L0.34,異型淋巴細胞 0.12,單核細胞占 0.05。 GPT110U/L,GO T235U/L,ALP175U/L,γ-GT110U/L,M P-IgM1350U/ml,腹部 B超示脾大 ,下頜及頸部 B超提示淋巴結(jié)腫大。診斷為成人肺炎支原體感染并發(fā)傳染性單核細胞增多癥。給予阿奇霉素 0.5g靜滴,1次 /d,利巴韋林 0.5g靜滴,1次 /d,雙黃連 2.4g靜滴,1次 /d,持續(xù) 14d,同時給予運德素20μg肌注,1次 /d,持續(xù) 1周。靜滴硫普羅寧 0.2g,1次 /d,療程3周,患者臨床癥狀消失 ,轉(zhuǎn)氨酶降至正常。隨訪 3月無復(fù)發(fā)。

討 論

成人 M P感染并發(fā)傳染性單核細胞增多癥主要表現(xiàn)為不規(guī)則發(fā)熱,持續(xù) 2～ 4周不等,無畏寒和寒戰(zhàn) ,有淋巴結(jié)腫大主要部位在頜下、胸鎖乳突肌后緣及枕后,持續(xù) 2周,均有咽峽炎、脾大持續(xù) 3～ 4周 ,伴肝功能異常,多有咳嗽,未見喉梗阻,無眼瞼浮腫和皮疹。其治療和轉(zhuǎn)歸,本組 3例恢復(fù)較慢,約 2周退熱,其中 1例發(fā)熱＞3周,脾臟縮小約在 2周后,肝功轉(zhuǎn)氨酶其中 1例 4周后才降至正常。淋巴結(jié)腫大 2周后減小至消失。咽峽炎恢復(fù)較快。使用阿奇霉素與運德素(重組人干擾素α1b注射液)治療 2周效果較好。因此臨床有傳單表現(xiàn)者應(yīng)注意白細胞分類,查找變異淋巴細胞,病原學檢查除注意 EBV、CMV、CVB外,必要時注意 M P的檢查,了解是否有 M P感染所致。ELISA方法檢測病毒及 M P感染簡便、快速,可作為 MP感染早期診斷方法,一旦確診應(yīng)正規(guī)使用阿奇霉素 2周以上,并隨訪 M P-IgM、肝功能、血常規(guī)及變異淋巴細胞直到正常。

傳染性單核細胞增多癥主要是 EB病毒感染人體淋巴網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的細胞中增值,感染的 B細胞擴散至全身,機體產(chǎn)生免疫反應(yīng)所致,本組 4例患者中 1例 EB病毒(+),有 1例合胞病毒及腺病毒陽性,就病原學來說,單存以 EB病毒作為診斷成人傳單的因素與大多數(shù)學者報道的兒童傳單的病原學似乎不符。能否說明兒童易被 EB病毒感染,成人卻易被其它病毒感染需進一步證實,但有一點可以確定病毒感染是導(dǎo)致并發(fā) M P感染的誘因。有報道 M P致感染可能的機制[2]:(1)免疫逃逸;(2)M P對 T淋巴細胞、B淋巴細胞起到分裂原的作用,并介導(dǎo)廣泛的免疫反應(yīng)。使 B淋巴細胞多克隆化,IgM、IgG、Ig A增高,各種免疫球蛋白、免疫復(fù)合物發(fā)揮著不同作用。(3)M P抗原與人體的心、肺、肝、腦、腎及平滑肌等組織存在著部分共同抗原,M P感染后機體可產(chǎn)生相應(yīng)組織的自身抗體,出現(xiàn)該器官組織相應(yīng)癥狀[3]。總之成人 M P感染引起多系統(tǒng)并發(fā)癥與免疫介導(dǎo)損傷、毒素毒力與繁殖、宿主免疫力改變有關(guān)。

[1] 陳灝珠.實用內(nèi)科學.第 11版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:381-384.

[2] 彭若芳,張愛民.肺炎支原體致傳染性單核細胞增多癥 12例臨床分析.湘南學院學報,2000,9(2):41-42.

[3] 史瑞明.肺炎支原體感染免疫研究進展 [J].國外醫(yī)學婦幼保健分冊,2000,3(2):49-51.