河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科(邯鄲 056002)

冀志武 邵連彬 朱慶華 王紅斌 李和平 馬東周

急性硬膜外血腫是顱腦損傷中常見疾病,且隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展,發(fā)病率呈上升趨勢。我科于 2003年 2月至 2008年 12月,采用微創(chuàng)錐顱置管,選擇性治療硬膜外血腫 95例,占同期急性硬膜外血腫手術(shù)病例的39%取得良好治療效果,現(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組 95例,其中男 71例,女 24例;年齡 6～72歲,平均 34.5歲。頭部明確外傷史 92例,其中車禍傷 45例,鈍器打擊傷 32例,高處墜落傷12例,摔傷 3例。均于傷后 24～ 72h內(nèi)入院并完成手術(shù)。顳葉膠質(zhì)瘤術(shù)后骨瓣后方硬膜外血腫 2例,顳部腦膜瘤術(shù)后額部硬膜外血腫 1例。

2 臨床表現(xiàn) 傷后有原發(fā)昏迷史 43例,昏迷時間均 ＜1h。 傷后頭痛 91例,嘔吐 46例,一側(cè)肢體無力19例,躁動不安 18例,精神不振 15例,癲癇發(fā)作 3例。就診時格拉斯哥評分 (GCS)8～ 12分 12例,13～ 15分83例。均無瞳孔改變。

3 CT檢查 血腫位于額部 19例,額頂部 12例,顳頂部 21例,頂部 10例,顳枕部 25例,顳部 3例,血腫量依據(jù)多田氏公式計(jì)算,最大 70ml,最小 18ml,中線結(jié)構(gòu)移位 5～12mm 35例,＜5mm或無明顯移位 60例。

4 手術(shù)方法 選取 CT片上血腫最大層面,依據(jù)此層面腦組織正常解剖結(jié)構(gòu),確定此層面在 OM線上的高度[1],在頭皮上畫線標(biāo)出此層面,量取血腫最厚處前后距離,定位頭皮錐顱穿刺點(diǎn),再依據(jù)前顱底、蝶骨嵴、乳突氣房等骨性標(biāo)志在頭皮表面位置二次定位血腫,核對定位穿刺點(diǎn),以確保定位準(zhǔn)確。同時穿刺點(diǎn)應(yīng)避開頭皮大血管、腦膜動脈、蛛網(wǎng)膜顆粒、靜脈竇及骨折線。利多卡因局麻穿刺點(diǎn)頭皮,患者躁動不合作時給予鎮(zhèn)靜藥物,應(yīng)用直徑 4mm快速顱錐鉆透頭皮、顱骨,將 10F或 12F腦室引流管置入硬膜外血腫腔,一般進(jìn)深≤4cm,縫合固定引流管,手術(shù) 10～ 20min完成。無阻力下緩慢抽吸出部分血腫后,將 3～6萬 U尿激酶(5ml生理鹽水溶液)注入血腫腔,夾閉引流管 1～ 2h后開放,每日應(yīng)用尿激酶 1～ 2次。依據(jù)術(shù)前計(jì)算血腫量與引流量比較,估算殘余血腫量,動態(tài) CT復(fù)查,一般術(shù)后引流 3～5d,硬膜外血腫基本排空后拔除引流管。如錐顱置入引流管后,抽吸出新鮮血液,可向血腫腔內(nèi)注入腎上腺素、凝血酶或立止血等藥物,穩(wěn)定數(shù)小時后依據(jù)血腫量及病情再行液化引流。

結(jié) 果

全組病例無應(yīng)用尿激酶后血腫增大情況,置軟通道引流 3d后復(fù)查 CT,血腫基本或完全消失 92例。 3例 CT顯示血腫無變化,改行骨瓣開顱手術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨折線有活動出血。血腫抽吸后 67例頭痛立即緩解,16例肢體無力好轉(zhuǎn),13例躁動減輕。全組術(shù)后住院 6～ 12d,出院時按日常生活能力評定(ADL)分級:Ⅰ級81例,Ⅱ級 14例。83例術(shù)后 3～ 6個月隨訪,進(jìn)行格拉斯哥預(yù)后評分(GOS),全部Ⅴ級恢復(fù)良好。無肺部感染、上消化管出血及顱內(nèi)感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)前 3例癲癇發(fā)作者未再發(fā)生,全組無晚發(fā)癲癇病例。

討 論

硬膜外血腫是神經(jīng)外科常見疾病,占顱內(nèi)血腫的25%～ 30%,此類血腫急性最多,約占 86.2%[2]。 傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法是骨瓣開顱或骨窗開顱清除血腫,幕上硬膜外血腫＞40ml需外科手術(shù)治療[3]。隨著 CT的廣泛應(yīng)用,術(shù)前、術(shù)后的及時動態(tài) CT觀察,CT對血腫的準(zhǔn)確定位及血腫量的精確計(jì)算,使得微創(chuàng)治療興起并逐漸廣泛應(yīng)用。以往急性硬膜外血腫微創(chuàng)治療多見使用賈保祥發(fā)明的 YL-1顱內(nèi)血腫穿刺針[4～6],YL-1顱內(nèi)血腫穿刺針設(shè)計(jì)為針、鉆、沖洗及引流一體化,主要應(yīng)用于腦內(nèi)血腫液化引流,根據(jù)血腫大小選擇不同長度的穿刺針。YL-1穿刺針為金屬硬通道引流裝置,穿刺操作中有穿破硬腦膜損傷腦表面血管造成出血的風(fēng)險,硬膜外血腫引流縮小后,由于穿刺針的支撐作用,會阻礙硬腦膜的復(fù)位,不利于硬膜外血腫腔的閉合。我們采用腦室引流管用作軟通道引流,引流管穿過顱板后與血腫長軸方向一致,無損傷腦組織及妨礙血腫腔閉合的弊病。

急性硬膜外血腫一般在出血 6h后完全停止[7],微創(chuàng)手術(shù)時機(jī)的選擇不宜過早,早期手術(shù)血腫減少后,血腫腔內(nèi)壓力驟然降低,失去血腫填塞止血效應(yīng)[8],增加再出血的危險。我們一般在受傷 24h血腫形態(tài)穩(wěn)定后手術(shù),降低急劇再出血風(fēng)險,本組 3例引流后血腫無變化,但未發(fā)生血腫擴(kuò)大需緊急開顱手術(shù)者。尿激酶是一種外源性非特異性纖溶酶原直接激活劑,亦能清除抑制因子對纖溶酶的抑制作用,達(dá)到溶解血腫的目的。關(guān)于尿激酶的用量尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),有報(bào)道大劑量(25萬U)單次注藥[9],多數(shù)學(xué)者應(yīng)用 2～ 6萬 U多次注藥,本組病例采用小劑量多次給藥,有利于觀察血腫動態(tài)變化。尿激酶與血凝塊接觸 4h溶解作用已近完全[6],首次注入尿激酶后應(yīng)短時間閉管(約 1h),血腫引流變小后可延長閉管時間,以達(dá)到最大溶解效果,減少注藥次數(shù),減少感染機(jī)會。本組無顱內(nèi)感染病例發(fā)生。

我們體會急性硬膜外血腫微創(chuàng)治療的適應(yīng)證:①年齡:兒童硬膜外血腫傳統(tǒng)骨瓣開顱手術(shù)損傷大,如伴有粉碎性骨折常留有骨缺損,兒童骨缺損較成人難以顱骨修補(bǔ)。兒童硬膜外血腫吸收緩慢,有報(bào)道吸收需 2周至 3個月,有時很難吸收,部分可發(fā)生鈣化,引發(fā)繼發(fā)性癲癇,故應(yīng)積極采用微創(chuàng)治療[10],高齡患者心肺功能不全或患有其他全身疾病不能耐受麻醉及開顱手術(shù)應(yīng)行錐顱引流。②臨床表現(xiàn):發(fā)病 24h以上,神志清楚或輕度嗜睡,GCS評分＞ 8分,無腦疝跡象,單純硬膜外血腫或無嚴(yán)重腦挫裂傷患者。③血腫量及部位:文獻(xiàn)報(bào)道錐顱引流最大血腫量為 110ml[11],我們認(rèn)為選擇 ＜80ml病例較為適宜,本組最大量為 70ml,＞80ml血腫不宜行微創(chuàng)治療[4],應(yīng)行急癥外科開顱手術(shù),微創(chuàng)錐顱可做為開顱術(shù)前緩解腦疝的急救措施[5]。血腫部位選擇幕上血腫為主,中線移位 ＜10mm,無瞳孔變化病情穩(wěn)定患者。由于后顱窩空間狹小,顱壓代償能力差,且臨近靜脈竇,故幕下或騎跨型血腫我們多選擇急癥開顱手術(shù)。對于顳部及中顱窩底懷疑為腦膜中動脈破裂出血的血腫,尿激酶有引發(fā)急性再出血風(fēng)險,應(yīng)選擇開顱手術(shù)。有作者對此持相同觀點(diǎn)[9]。伴有嚴(yán)重粉碎性骨折的硬膜外血腫,錐顱過程中有可能造成碎骨片刺入硬膜及腦組織,造成二次損傷,我們認(rèn)為以開顱手術(shù)為妥。④一側(cè)開顱術(shù)后出現(xiàn)對側(cè)遲發(fā)性硬膜外血腫病例,如病情穩(wěn)定,無瞳孔散大,微創(chuàng)軟通道技術(shù)治療,可避免二次開顱手術(shù)。

微創(chuàng)軟通道技術(shù)治療急性硬膜外血腫簡便,安全、有效、病程短,痛苦小,通過術(shù)前評估,嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證,療效可靠,節(jié)約醫(yī)療資源,可避免部分開顱手術(shù),不受場地限制,可在急診室、CT室、病房床頭及手術(shù)室實(shí)施。

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