陜西省安康市人民醫(yī)院骨科(安康 725000) 馬群瑩

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人多發(fā)病,且并發(fā)癥多、病死率高的特點(diǎn),尤其高齡、骨質(zhì)疏松、嚴(yán)重粉碎骨折并伴有心腦血管疾病、糖尿病等疾病的治療仍然是一個(gè)難題。我院于 1999年 2月至 2009年 11月收治股骨轉(zhuǎn)子間骨折 343例,其中 42例高齡患者用動(dòng)力髖螺釘(DHS)內(nèi)固定治療,治療中重視在圍手術(shù)期的處理,患者均安全渡過手術(shù)期,取得較滿意效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組共 42例,其中男 20例,女 22例,年齡 71～ 90歲,平均 79.6歲。骨折按改良 Evans-Jensen分型[1],Ⅰ 型 19例,Ⅱ 型 9例,Ⅲ 型 10例,Ⅳ型3例,Ⅴ型 1例。右側(cè) 31例,左側(cè) 11例,均為新鮮骨折。并發(fā)疾病:明確的器官疾病史 31例,其中高血壓 8例,慢性阻塞性肺病 7例,心律失常 4例,糖尿病 6例,風(fēng)濕、類風(fēng)濕病 4例,腦梗死后活動(dòng)不便 2例。多項(xiàng)檢查提示器官功能異常 39例,其中一個(gè)器官功能受損25例,兩個(gè)器官功能受損 11例,三個(gè)或三個(gè)以上 3例。受損器官為:心腦血管、腦、肺臟、肝臟、膽囊、腎臟、頸動(dòng)脈等。

2 術(shù)前處理

2.1 術(shù)前健康狀況全面評(píng)估 詳細(xì)采集病史,尤其是心腦血管、肺肝腎、糖尿病、風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等相關(guān)情況,了解傷前的活動(dòng)情況及精神、飲食、營養(yǎng)狀況,注意傷前明確的器官疾病用藥情況如應(yīng)用抗高血壓、抗心律失常藥及甾體、非甾體類藥物史。完善術(shù)前檢查,包括常規(guī)檢查(血尿糞常規(guī)、血型、血糖、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血四項(xiàng)、術(shù)前感染四項(xiàng)、心電圖、胸片等)及針對(duì)性特殊專項(xiàng)檢查(心臟彩超、顱腦 CT、肝膽胰脾雙腎 B超、肺功能檢測(cè)、抗“O”類風(fēng)濕因子檢驗(yàn))。將臨床資料集中綜合分析,盡快對(duì)患者的健康狀況作全面評(píng)估。確定患者用動(dòng)力髖螺釘(DHS)內(nèi)固定治療的可行性。

2.2 積極有效治療合并疾病 一旦確定有一個(gè)器官功能中度受損或兩個(gè)器官功能同時(shí)輕度受損,即會(huì)同內(nèi)科、麻醉科分析、討論,制定治療方案。積極控制合并疾病,達(dá)到安全標(biāo)準(zhǔn):BP＜160/90mmHg;心律失常 ＜6次 /min;無氣促、咳喘,肺功能檢查無重度限制性通氣障礙;尿量 1000ml/24h,尿蛋白,血 BUN及 Cr正常;無黃疸;空腹血糖 ＜9mmol/L;復(fù)查測(cè)定凝血四項(xiàng)均在正常范圍內(nèi);維持水電解質(zhì)平衡;糾正貧血及營養(yǎng)不良,HGB達(dá)到 100g/L,血漿白蛋白 30g/L。治療同時(shí)給予心理康復(fù)指導(dǎo),為盡快手術(shù)和確保麻醉安全創(chuàng)造條件。

2.3 選擇手術(shù)時(shí)機(jī) 患者全身情況、臟器功能狀況達(dá)到可耐受手術(shù)、麻醉標(biāo)準(zhǔn),即給予盡快手術(shù)。入院后距手術(shù)時(shí)間:≤4d 12例,5～ 7d 20例,8～ 11d 8例,＞ 12d 2例。

3 手術(shù)方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉或氣管插管麻醉。采用現(xiàn)代麻醉監(jiān)護(hù)技術(shù)。麻醉成功后,取仰臥位,雙下肢固定于骨科牽引手術(shù)床上。根據(jù)術(shù)前 X線片,分析骨折移位方向復(fù)位時(shí)注意糾正前后成角移位,注意頸干角角度。復(fù)位后牽引狀態(tài)下患肢外展、內(nèi)旋固定。然后放射透視,調(diào)整骨折復(fù)位位置,見位置良好后,消毒鋪巾。手術(shù)中在放射透視導(dǎo)引下,經(jīng)皮于股骨頸內(nèi)置入加壓螺釘,再于雙下肢牽引狀態(tài)下取髖關(guān)節(jié)外側(cè)10cm左右皮膚切口,于股骨外側(cè)骨質(zhì)部位切開骨膜,盡量不切開骨折部位其他地方骨膜,根據(jù)放射透視復(fù)位骨折片,小轉(zhuǎn)子處如股骨距部連續(xù)性差,至少要求功能復(fù)位,根據(jù)骨折線長短選擇合適長度套筒鋼板置于股骨外側(cè)予以固定,結(jié)扎出血點(diǎn),傷口閉合加壓包扎。

4 術(shù)后處理

4.1 體位 患者平臥位,全麻清醒或硬外膜麻醉6h后可抬高頭部 20～ 30°,術(shù)肢墊軟枕抬高,保持外展20～ 30°,穿“丁”字鞋保持踝足中立位。對(duì)于Ⅳ、Ⅴ型病例,必要時(shí)予以 3kg皮膚牽引。術(shù)后麻醉清醒恢復(fù)后,即開始足趾及踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng),術(shù)后 1d開始加行臀肌及股四頭肌等長收縮主動(dòng)活動(dòng)。鼓勵(lì)患者深呼吸、咯痰,按摩身體受壓部位,必要時(shí)使用氣墊床。對(duì)于腦梗死偏癱側(cè)手術(shù)肢體需要及時(shí)被動(dòng)活動(dòng),部分癱瘓肌肉加強(qiáng)按摩。糖尿病患者根據(jù)檢測(cè)結(jié)果及時(shí)使用口服降糖藥物必要時(shí)使用靜脈滴注胰島素控制血糖。糖尿病患者術(shù)后延期 5～ 7d拆線。

4.2 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 術(shù)后 ICU監(jiān)護(hù),常規(guī)低流量吸氧,積極監(jiān)測(cè)患者意識(shí)、血壓、心率、血氧飽和度、尿量、血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積、心電活動(dòng)和血糖、電解質(zhì)等變化,合理控制輸液量及速度。常規(guī)留置導(dǎo)尿 3～ 5d。本組 30例術(shù)后 3d各項(xiàng)指標(biāo)穩(wěn)定正常,8例術(shù)后 6～10d恢復(fù)正常指標(biāo),3例術(shù)后 3d各項(xiàng)指標(biāo)明顯異常,轉(zhuǎn)內(nèi)科治療。 1例膽囊、膽總管結(jié)石,術(shù)后 1d出現(xiàn)黃疸,經(jīng)普外會(huì)診轉(zhuǎn)普外科急診手術(shù)治療。2例患者術(shù)后一過性精神障礙,表現(xiàn)為狂躁易怒、思維錯(cuò)亂經(jīng)予冬眠治療 2d后消失。

4.3 維護(hù)生理平衡 根據(jù)老年人生理活動(dòng)需要,結(jié)合創(chuàng)傷、手術(shù)后代謝特點(diǎn),及時(shí)補(bǔ)充熱量、蛋白質(zhì)、電解質(zhì)、維生素等。尤其糖尿病病人注意輸入葡萄糖總量的控制,患者血糖控制在 5.6～ 10mmol/L之間。

4.4 保護(hù)器官系統(tǒng)功能 靜脈給予維生素 C、三磷酸腺苷、肌苷、輔酶 A等,積極提升臟器功能保護(hù),對(duì)重要器官系統(tǒng)術(shù)前治療用藥可酌情繼續(xù)使用。常規(guī)給奧美拉唑 40mg靜滴,每日 1次,連用 3d,大劑量定時(shí)給予高效抗生素 10～ 14d。腸溶阿司匹林 50mg口服,每日 3次。術(shù)后給維生素 AD丸 1粒,每日 1次。骨肽 40mg靜滴 ,每日 1次,連用 10d。

結(jié) 果

全部患者均安全渡過手術(shù)期,無血管、神經(jīng)損傷。術(shù)后出現(xiàn)早期并發(fā)癥 4例。其中 1例病竇綜合征外院植入心臟起搏器,術(shù)后心臟原發(fā)病發(fā)作,出現(xiàn)心率下降,結(jié)合內(nèi)科會(huì)診確定心臟起搏器功能異常,給予阿托品后好轉(zhuǎn),術(shù)后建議回原裝起搏器醫(yī)院復(fù)查。1例類風(fēng)濕患者因長期口服強(qiáng)的松,術(shù)后出現(xiàn)精神萎靡、惡心、嘔吐、血壓下降,即給靜滴氫化考的松,補(bǔ)充電解質(zhì),2d后稍好轉(zhuǎn),經(jīng)多次復(fù)查電解質(zhì)紊亂,糾正困難,轉(zhuǎn)內(nèi)科治療。1例高血壓患者術(shù)后監(jiān)測(cè)血壓 170/110mm Hg,經(jīng)降壓治療血壓下降不明顯,3d后經(jīng)內(nèi)科會(huì)診轉(zhuǎn)內(nèi)科治療。以上 3例經(jīng)內(nèi)科治療后生命體癥均恢復(fù)正常,術(shù)后傷口愈合良好,按期拆線。1例術(shù)后 1d出現(xiàn)腹痛、黃疸,結(jié)合術(shù)前復(fù)查 B超,膽囊、膽總管多發(fā)結(jié)石,經(jīng)普外科會(huì)診,診斷為急性化膿性膽管炎,轉(zhuǎn)入普外科急診行膽囊切除、膽總管探查取石引流術(shù),術(shù)后腹痛、黃疸癥狀消失。 6例術(shù)后 4d有飲食不佳出現(xiàn)上腹脹氣,經(jīng)予補(bǔ)充氯化鉀后消失,飲食恢復(fù)。本組病例術(shù)后 1周始坐床活動(dòng),1～ 1.5月后扶持助行器下地活動(dòng)。

討 論

隨著我國人口老齡化程度的增高,骨質(zhì)疏松癥也成為老年人的一種流行病。老年人因視覺、聽覺功能下降,神經(jīng)系統(tǒng)及運(yùn)行系統(tǒng)綜合反應(yīng)能力降低,伴隨器官功能降低,外傷概率明顯增加。轉(zhuǎn)子間以松質(zhì)骨為主,骨質(zhì)疏松使骨小梁微結(jié)構(gòu)破壞,輕微暴力即可造成骨折。這些是老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折常見多發(fā)的重要原因之一。老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療上有多種方法[2]。既往采用非手術(shù)方法,臥床傷肢牽引治療。 Davidson等[3]報(bào)告一組平均 79歲患者髖部骨折,經(jīng)保守治療 1年后的病死率為 26%?，F(xiàn)在對(duì)可耐受手術(shù)的患者多主張手術(shù)治療,縮短骨折愈合及臥床時(shí)間,減少并發(fā)癥,提高患者生命質(zhì)量。我們選擇 DHS治療轉(zhuǎn)子間骨折,是因?yàn)?DHS既具有靜力加壓作用,又具有動(dòng)力加壓作用,可保持股骨良好的頸干角,允許患者早期部分或完全負(fù)重。 DHS是目前臨床應(yīng)用最多的內(nèi)固定器械,為治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。因老年人均有不同程度的骨質(zhì)疏松,較嚴(yán)重病者可不用絲錐攻絲,盡可能一次性完成髖螺釘?shù)闹萌?以防止 DHS釘在疏松之骨質(zhì)中松動(dòng),這樣 DHS內(nèi)固定則穩(wěn)固有效。老年人骨質(zhì)疏松以及粉碎性不穩(wěn)定髖部骨折,由于股骨頸后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損,壓應(yīng)力難以通過股骨距傳導(dǎo),所以導(dǎo)致內(nèi)置物表面應(yīng)力增大,造成螺釘切割股骨頭、鋼板疲勞斷裂、骨折不愈合或畸形愈合等并發(fā)癥發(fā)生[5]。為了防止并發(fā)癥發(fā)生,對(duì)于粉碎性骨折放射透視下復(fù)位,盡量使小轉(zhuǎn)子骨折塊恢復(fù)股骨距解剖形態(tài)。再者術(shù)中僅剝離股骨外側(cè)骨膜,盡量使內(nèi)側(cè)骨折塊有完整的骨膜,這樣粉碎的骨折塊有足夠的血液供應(yīng),保障骨折有盡快愈合的物質(zhì)條件[6]。圍手術(shù)期給予維生素 AD丸、骨肽等生骨治療,促進(jìn)骨折愈合[7]。骨折愈合后可減少螺釘切割股骨頭、鋼板疲勞斷裂、骨折不愈合或畸形愈合等并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于穩(wěn)定性骨折術(shù)后傷肢可部分負(fù)重鍛煉,以后待拍片骨痂形成后加強(qiáng)負(fù)重功能鍛煉。不穩(wěn)定性骨折盡量延長負(fù)重功能鍛煉時(shí)間。本組 42例無以上并發(fā)癥發(fā)生。

應(yīng)用 DHS治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折,手術(shù)中應(yīng)盡量減少術(shù)中出血。本組采用經(jīng)皮髖螺釘?shù)闹萌?小切口并且減少切口暴露時(shí)間,骨膜的部分剝離,以上綜合處理明顯減少了術(shù)中出血,把手術(shù)創(chuàng)傷影響減少到最小。在治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折中盡管 DHS是一個(gè)成熟的手術(shù),但畢竟手術(shù)也是較大的創(chuàng)傷,但如果回避手術(shù),迫使老年人長期臥床,往往又是一種威脅病人生命的重要因素[8]。因此積極做好圍手術(shù)期的處理,提高高齡老年人的耐受能力,是渡過創(chuàng)傷、麻醉、手術(shù)關(guān)的根本保障。

嚴(yán)格選擇病人,合理掌握手術(shù)時(shí)機(jī)[9],轉(zhuǎn)子間骨折的病人有手術(shù)指征,但不等于這類患者就可以手術(shù)。高齡患者常合并有多種器官功能減退或病變,術(shù)前應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的全面檢查,盡快對(duì)患者健康狀況、心肺功能情況做出準(zhǔn)確評(píng)估。本組 24例入院前有明確器官疾病史,其中 10例檢查發(fā)現(xiàn)并發(fā)另外器官功能異常,12例入院后綜合檢查發(fā)現(xiàn)器官功能異常。因此大部分患者先行傷肢皮牽引,同時(shí)有效治療內(nèi)科疾病,強(qiáng)化臥床期間護(hù)理,追蹤動(dòng)態(tài)評(píng)估,確定全身情況及器官功能狀況,達(dá)到耐受手術(shù),安全麻醉的條件。對(duì)于身體條件極差,并發(fā)器官功能障礙經(jīng)短時(shí)限、高效能的內(nèi)科強(qiáng)化治療,無好轉(zhuǎn)的放棄手術(shù)治療。

高齡患者臟器功能減退,應(yīng)激與免疫反應(yīng)降低,營養(yǎng)狀況偏差,多伴有慢性疾病,或存在身體潛在感染灶,常規(guī)的內(nèi)科治療可能使臥床時(shí)間延長,引發(fā)腦、心血管、呼吸、泌尿系統(tǒng)和皮膚等并發(fā)癥。因此,力求縮短制動(dòng)和臥床時(shí)間是高齡老人骨折治療的原因之一。為了保證麻醉與手術(shù)安全,必須多學(xué)科協(xié)同,對(duì)高齡患者圍手術(shù)期實(shí)施高效能針對(duì)性內(nèi)科強(qiáng)化治療,主要是保護(hù)和提升重要器官心、腦、心腦血管、肺、肝、腎等的功能,控制合并疾病和糾正貧血、高血糖、低蛋白血癥等。強(qiáng)化治療期間必須有各種監(jiān)測(cè)參數(shù)動(dòng)態(tài)指導(dǎo)。對(duì)于有并發(fā)疾病病例經(jīng)針對(duì)性內(nèi)科強(qiáng)化治療后,本組有 32例在入院后 1周內(nèi)行 DHS治療,出現(xiàn)手術(shù)早期并發(fā)癥 1例;10例在入院 1周后才能手術(shù),早期并發(fā)癥 3例,發(fā)生率較高。

手術(shù)早期并發(fā)癥的預(yù)防:高齡患者麻醉、手術(shù)、創(chuàng)傷、失血等,機(jī)體內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定,術(shù)后早期病情復(fù)雜多變,仍就需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù),維護(hù)好生理平衡。術(shù)后常規(guī)吸氧、心電監(jiān)護(hù)、止痛,控制好輸液速度和輸液總量,控制好糖及 Na+的攝入,監(jiān)測(cè)尿量,常規(guī)應(yīng)用抗生素 10～14d。常規(guī)靜脈滴注質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑 3d[10]。手術(shù)創(chuàng)傷后期飲食欠佳者注意及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)尤其是 K+的補(bǔ)充。術(shù)后注意患者精神神經(jīng)情況的觀察,必要時(shí)早期干預(yù)治療。本組 2例患者術(shù)后一過性精神障礙,考慮為術(shù)前精神緊張因素未能消除,經(jīng)麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷以及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果差導(dǎo)致一過性精神障礙,后經(jīng)鎮(zhèn)靜治療癥狀消失,治愈出院。術(shù)后傷肢肢體當(dāng)天開始進(jìn)行踝足趾主動(dòng)屈伸活動(dòng),以后可行臀肌與股四頭肌等長收縮活動(dòng),促進(jìn)血液循環(huán)及保持傷肢機(jī)能。本組病例對(duì)有糖尿病、高血壓病人重點(diǎn)密切觀察,盡量能及早發(fā)現(xiàn)有無下肢靜脈血栓的發(fā)生。并對(duì)所有病人給予腸溶阿司匹林 50mg口服,每日 3次。加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理合理擺放體位,防止褥瘡可用氣墊床,受壓部位按摩。對(duì)于有呼吸系統(tǒng)及患者常規(guī)霧化吸入、吸痰等。

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