陜西省漢中市中醫(yī)院 (漢中 723000) 蒙曉霞 宋曉文

氣管、支氣管異物是經(jīng)口誤吸外界小物體至氣管、支氣管而致急性呼吸困難,嚴(yán)重缺氧、危及生命的呼吸道急癥,多見于小兒、昏迷病人,應(yīng)盡早取出確保呼吸道通暢。我科自 2005年 1月至 2009年 9月開展 30例經(jīng)纖支鏡鉗取異物,這項工作減輕了病人因手術(shù)取異物的痛苦,縮短了住院時間,減少病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組 30例,其中男 20例,女 10例,年齡2～ 22歲,平均 14歲。其中兒童 26例,成人 4例。異物種類有黃豆、假牙套、油筆帽、大頭針、花生仁、瓜子等。 20例病人在異物吸入后 1～ 4d入院,病人均出現(xiàn)急性呼吸困難,并發(fā)肺部感染 3例,出現(xiàn)低容血量性休克 2例,并發(fā)肺膿腫 1例。 26例患兒中,24例成功取出異物,1例經(jīng)纖支鏡鉗至咽喉部時,患兒欠合作,異物墜人胃中,第 2天經(jīng)大便排出。1例為大頭針倒刺人氣管黏膜內(nèi),2次鉗取均未成功,采取其他方法取出。4例成人均鉗取成功。

2 手術(shù)方法 患者平臥,消毒毛巾遮蓋雙眼,以免藥物滴入眼睛。四肢及身體用大被單包裹,氧氣吸入 2～ 3L/min,同時囑患者不能抬頭或搖頭,用 2%利多卡因鼻腔及咽喉部噴霧麻醉 4～ 5次,麻醉時囑患者張口呼吸,每次間隔 2～ 3min,患者感覺鼻咽部有麻澀感、吞咽不暢或咽部對刺激減弱或消失即可檢查,麻醉的好壞是插鏡成功的關(guān)鍵。醫(yī)師持鏡用卡因甘油潤滑鏡子插入端,當(dāng)纖支鏡自一側(cè)鼻前庭插入鼻腔至咽喉部時讓患者放松全身、平靜呼吸。進(jìn)入聲門前配合醫(yī)師經(jīng)纖支鏡側(cè)孔注入 2%利多卡因 1ml,隨即用空針注入 10ml空氣,使利多卡因能順利到達(dá)所需部位,停留 1min,進(jìn)入主支氣管后,立即注入 2%利多卡因 0.5～ 1ml,同時防止忍耐力差的患者翻身拔鏡。進(jìn)入左右支氣管時分別再注入 2%利多卡因 0.5～ 1ml,并注意觀察患者面色、口唇有無紫紺、煩躁、呼吸困難等情況,觀察心電監(jiān)護(hù)儀所顯示的心率及血氧飽和度變化,如有異常及時處理。

3 手術(shù)護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 術(shù)前常規(guī)行胸透或胸片檢查,條件允許者行胸部CT檢查。嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥及禁忌證,術(shù)前常規(guī)查血小板計數(shù)、出凝血時間,囑患者禁食。

3.1.2 備好急救藥、立止血、腎上腺素、利多卡因等,術(shù)前30min肌注阿托品、安定,以鎮(zhèn)靜減輕支氣管痙攣,減少支氣管分泌物。同時備用吸引器、心電監(jiān)護(hù)儀和纖支鏡配套的各種異物鉗等。

3.1.3 術(shù)前詳細(xì)了解患者的一般情況,如有無異物吸人史,異物的種類和性質(zhì),吸人異物的時間,入院前后的進(jìn)食情況。了解吸入異物后的癥狀,如有無明顯的呼吸困難、紫紺、窒息、有無并發(fā)癥等情況,及時糾正休克和缺氧狀態(tài)是爭取盡早手術(shù)的重要保證。病人一入院迅速給臥床休息,吸氧、建立靜脈通路、積極擴(kuò)容、抗感染治療,密切觀察生命體征、尿量的變化,待病人血壓穩(wěn)定,一般情況好轉(zhuǎn)后采取手術(shù)治療。

3.2 手術(shù)配合 術(shù)前 30min霧化吸人利多卡因局部麻醉、肌注安定、阿托品,然后根據(jù)患者年齡選擇合適管徑的支氣管鏡、異物鉗。備好氧氣、吸引器、心電監(jiān)護(hù)儀、氧飽和度監(jiān)測儀,手術(shù)過程中所用的止血藥及必要的搶救藥品和氣管切開包。病人取平臥位,肩下墊高,在患者的鼻腔內(nèi)滴人潤滑止痛膠,囑患者保持放松狀態(tài),使口腔、喉部、氣管成一條直線 ,便于手術(shù)操作,并做好搶救準(zhǔn)備工作。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 術(shù)后協(xié)助醫(yī)生清除口腔內(nèi)分泌物,避免分泌物逆流窒息,觀察患者呼吸困難有無改善、注意觀察有無損傷性出血及氣胸等。常規(guī)給氧氣吸入,繼續(xù)抗感染治療,加強(qiáng)營養(yǎng)。保持患兒安靜,避免哭鬧,少說話 ,使聲帶盡快恢復(fù)。禁食禁水 2～3h,待咽喉部異物感消失后方可試進(jìn)溫涼流質(zhì),再進(jìn)半流質(zhì)或軟食。

3.3.2 患者出現(xiàn)暫時性的血痰,輕微咳嗽,無需特殊處理。如有大量血痰、劇烈咳嗽、呼吸困難加重,要考慮有無損傷性出血、氣胸等,應(yīng)立即報告醫(yī)生迅速給予處理。如出現(xiàn)聲嘶、聲門水腫的患兒立即送回病房,予氟美松超聲霧化吸人以減輕水腫。觀察患者有無繼發(fā)感染、咯血等并發(fā)癥,必要時予止血及抗感染治療[1,2]。

3.3.3 由于小兒欠合作,可出現(xiàn)異物鉗取過程中墜人胃內(nèi)的可能性,此時患者的缺氧及呼吸困難會有所改善,應(yīng)密切觀察患者的嘔吐物及排泄物中有無異物排出。將患者的嘔吐物及排泄物接人器皿中,檢查后方可倒掉,并囑患者多吃粗纖維食物,增加胃腸蠕動,加速異物的排出。

討 論

1 異物吸入患者均出現(xiàn)急躁心理,特別是小兒哭鬧,不易配合,家屬非常焦慮,術(shù)前應(yīng)耐心講明檢查的目的、意義,消除他們的顧慮,又要讓他們在思想上有病情危重的認(rèn)識和手術(shù)失敗的心理準(zhǔn)備,積極配合治療和護(hù)理。

2 手術(shù)所用的儀器設(shè)備較多,應(yīng)多注意儀器保養(yǎng)和消毒,并有專人負(fù)責(zé)。護(hù)理人員要熟練掌握各種儀器的性能及操作步驟,嚴(yán)格操作規(guī)程。整個過程對護(hù)理質(zhì)量要求較高,術(shù)中密切觀察患者的一般情況,任何一個護(hù)理環(huán)節(jié)的不足或過失都會給病人及家屬帶來不可想象的后果。

3 出院時指導(dǎo)家長不要在小孩嬉笑打鬧時給予進(jìn)食,糾正口中含有異物的不良習(xí)慣,如發(fā)現(xiàn)小兒口中含有異物,應(yīng)婉言勸說,昏迷、癲癇病人應(yīng)取出假牙套,專人護(hù)理,防止吸入異物。

[1] 安寧俠,王 寧.股骨慢性創(chuàng)傷性骨髓炎 18例手術(shù)期護(hù)理體會.陜西醫(yī)學(xué)雜志,2009,38(9):1267-1268.

[2] 王貴謙.纖維支氣管鏡診治進(jìn)展 [J].醫(yī)師進(jìn)修雜志,1999,22(2):3.