吳抽浪 周麗春 沈春蓮 崔可 章伏生 張遠(yuǎn)懷

（浙江省臺(tái)州醫(yī)院 臨海317000）

特重?zé)齻?，由于吸入性損傷、休克、感染等因素的影響，容易發(fā)生急性肺損傷（ALI）/急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）[1]，而ALI/ARDS為臨床重癥之一，救治比較棘手?，F(xiàn)回顧分析我科2006年7月～2008年6月收治的12例特重?zé)齻驛LI/ARDS病例的發(fā)病原因及治療方法，總結(jié)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年7月～2008年6月，本院收治的特重?zé)齻蟀l(fā)生ALI/ARDS（按參考文獻(xiàn)[2]診斷）患者12例，均為男性，年齡23～55歲。燒傷面積68%～95%，平均燒傷面積80.2%，Ⅲ度燒傷10%～78%，平均32.6%TBSA。均合并吸入性損傷，其中輕度11例，中度1例。入院時(shí)間為傷后0.5～4h，致傷原因均為火焰燒傷，入院時(shí)均無(wú)明顯呼吸功能障礙，血?dú)夥治鰺o(wú)明顯異常。因面頸均為深度燒傷，創(chuàng)面腫脹明顯，所有病例入院時(shí)均行預(yù)防性“氣管切開(kāi)術(shù)”，建立人工氣道，氣管套管內(nèi)吸氧，氧流量3L/min。ALI/ARDS發(fā)生時(shí)間為傷后3～5d，10例休克期度過(guò)較平穩(wěn)，2例休克期度過(guò)欠平穩(wěn)。

1.2 方法

1.2.1 氧氣療法及機(jī)械通氣 根據(jù)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，如出現(xiàn)低氧血癥，加大氣管套管內(nèi)吸氧流量，將常規(guī)3～4L/min間斷升高至5～10L/min。無(wú)改善或加重者行機(jī)械通氣輔助呼吸，呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置[3,4]：吸入氧濃度（FiO2）＜0.6，氣道平臺(tái)壓（Pplat）＜30cmH2O，潮氣量（VT）6～8mL/kg，呼氣末正壓(PEEP)4～10cmH2O。人機(jī)配合良好者通氣模式為雙向氣道正壓通氣（BIPAP）或同步間歇指令通氣(SIMV)＋PEEP，人機(jī)對(duì)抗較明顯者給予咪唑安定鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜無(wú)效者給予冬眠，同時(shí)使用維庫(kù)溴胺，通氣模式為BIPAP＋PEEP。

1.2.2 氣道管理 氣管套管內(nèi)吸氧者持續(xù)氣道濕化，機(jī)械通氣者呼吸機(jī)連接氣管套管，定時(shí)霧化、吸痰，分泌物較多不易吸出時(shí)行纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗。

1.2.3 臨床監(jiān)測(cè) 常規(guī)觀察生命體征、精神神志，心電監(jiān)護(hù)，必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓（CVP），定期檢查動(dòng)脈血?dú)夥治?、血常?guī)、血生化，拍攝床邊胸片，纖維支氣管鏡檢查。

1.2.4 液體調(diào)節(jié)及藥物治療 根據(jù)計(jì)算量調(diào)節(jié)補(bǔ)液，適當(dāng)控制補(bǔ)液速度，增加膠體（白蛋白、血漿或紅細(xì)胞）輸入量；適當(dāng)利尿，4%甘露醇500mL，iv/gtt，bid，或呋塞米加入液體中，按 5～10mg/h 輸液泵靜脈推注；烏司他丁20萬(wàn)U，iv/gtt，bid；甲潑尼龍80mg，iv/gtt，q12h 或 q8h，使用 3～5d。

1.2.5 其他治療 休克期積極液體復(fù)蘇。早期經(jīng)驗(yàn)性使用強(qiáng)效廣譜抗生素（如泰能、頭孢他啶等），一般使用3～5d，采用降階梯治療方案，后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏調(diào)整，廣譜抗生素使用3d以上者預(yù)防性使用氟康唑抗真菌治療。傷后當(dāng)天即留置胃管，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)百普素，逐漸增加濃度和量，傷后第3天給靜脈營(yíng)養(yǎng)。病情穩(wěn)定后及早手術(shù)，條件允許者于傷后4～7d進(jìn)行首次切削痂手術(shù)，分期分批去除創(chuàng)面壞死組織，皮源充足者立即移植小片皮，皮源匱乏者移植微粒皮，或暫以異種（豬）皮覆蓋后分期移植自體皮，盡早封閉創(chuàng)面。

2 結(jié)果

5例經(jīng)吸氧、藥物治療2～4d后痊愈，未行機(jī)械通氣；7例行機(jī)械通氣，其中5例呼吸支持2～7d，ALI/ARDS均痊愈，1例出現(xiàn)肺部感染，呼吸支持時(shí)間21d，感染控制后撤機(jī)，最終痊愈，1例（燒傷面積95%TBSA）因全身情況差，機(jī)械通氣后出現(xiàn)肺部感染，ALI/ARDS不能改善，無(wú)法撤機(jī)，后相繼出現(xiàn)腎、肝、心功能損害等，最后發(fā)展為MODS而死亡。

3 討論

急性肺損傷和呼吸窘迫綜合征是指由心源性以外各種肺內(nèi)外致病因素所導(dǎo)致急性、進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭，ALI是ARDS的早期階段，多發(fā)生于嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染的患者[2]。在燒傷病例中，ALI/ARDS多發(fā)生于燒傷早期，主要與吸入性損傷、休克、感染等因素有關(guān)[1]。本組病例無(wú)明顯的下呼吸道（肺）燒傷，ALI/ARDS主要發(fā)生在回吸收期，考慮為燒傷后炎癥介質(zhì)大量釋放、肺血管通透性增高所致，故治療主要為拮抗炎癥反應(yīng)、降低毛細(xì)血管通透性。

肺為機(jī)體應(yīng)激的主要器官。燒傷休克液體復(fù)蘇后，肺組織發(fā)生缺血－再灌流損害，血管通透性增加，導(dǎo)致肺充血、肺水腫[1]。本組部分病例因應(yīng)激反應(yīng)劇烈，盡管休克期注意補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度的控制，但毛細(xì)血管通透性無(wú)法在短期內(nèi)恢復(fù)，血管內(nèi)液持續(xù)漏出，低蛋白血癥難以糾正，組織高度腫脹，肺損傷難以通過(guò)藥物治療控制，最后必須借助機(jī)械通氣輔助呼吸。筆者認(rèn)為，如何有效進(jìn)行液體復(fù)蘇，盡快恢復(fù)毛細(xì)血管通透性，平穩(wěn)度過(guò)休克期，對(duì)防止ALI/ARDS的發(fā)生發(fā)展有重要意義。另外，研究表明，肺損傷患者肺血管內(nèi)有大量炎性細(xì)胞，炎性細(xì)胞聚集、沉積、粘附，釋放細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞及其他組織細(xì)胞的廣泛性損傷[3,5,6]。筆者在臨床治療時(shí)，即使患者已過(guò)休克期，一旦發(fā)生ALI/ARDS，也不刻意明顯減少補(bǔ)液量，在使用糖皮質(zhì)激素、烏司他丁等進(jìn)行抗炎治療的同時(shí)適當(dāng)增加膠體的輸入量，通過(guò)嚴(yán)密觀察生命體征、尿量、中心靜脈壓及動(dòng)脈血?dú)獾茸兓?，小劑量使用利尿劑，邊補(bǔ)邊利，治療效果尚滿(mǎn)意，未出現(xiàn)循環(huán)容量過(guò)多或不足。筆者認(rèn)為，足夠的循環(huán)血液通過(guò)肺血管，能帶走聚集在肺血管的炎性細(xì)胞，減少其釋放的炎癥介質(zhì)細(xì)胞因子等進(jìn)一步加重對(duì)肺的損傷。同時(shí)使用膠體有利于肺組織間隙水腫液的吸收，適當(dāng)利尿有利于水分的排出。

燒傷創(chuàng)面不僅產(chǎn)生大量的毒素，也是燒傷感染的主要來(lái)源。盡早手術(shù)去除創(chuàng)面壞死組織，封閉創(chuàng)面，可以減少毒素和炎癥介質(zhì)的釋放，阻斷感染的途徑，減輕其對(duì)肺部的影響。本組部分病例因休克持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，肺部情況差，無(wú)法在短期內(nèi)手術(shù)，致使肺損傷加重，出現(xiàn)ALI/ARDS，在肺部及全身情況允許并手術(shù)去除創(chuàng)面壞死組織后，呼吸情況改善，最后痊愈。類(lèi)似患者應(yīng)盡早手術(shù)，但術(shù)前應(yīng)確定手術(shù)面積及手術(shù)時(shí)間，評(píng)估手術(shù)打擊可能造成或加重對(duì)肺的損傷，術(shù)中術(shù)后嚴(yán)密觀察，并注意控制補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度。感染是誘發(fā)及加重ALI/ARDS的重要因素。臨床治療時(shí)不僅應(yīng)及時(shí)去除燒傷壞死組織，封閉創(chuàng)面，還應(yīng)警惕并阻斷各種可能的感染途徑。如根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏使用敏感抗生素。加強(qiáng)氣道濕化，引流氣道分泌物。條件允許時(shí)盡快撤離呼吸機(jī)，并拔除氣管套管及各種導(dǎo)管。盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。本組2例在機(jī)械通氣時(shí)發(fā)生肺部感染，雖然進(jìn)行了積極的抗感染、肺部引流、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，肺功能仍難以在短期內(nèi)改善，延長(zhǎng)了呼吸支持時(shí)間，增加了臨床救治難度。

嚴(yán)重?zé)齻戎伪旧泶嬖谙喈?dāng)?shù)睦щy，ALI/ARDS一旦發(fā)生，治療更棘手，盡管一直以來(lái)人們對(duì)ALI/ARDS進(jìn)行了大量的研究，但ALI/ARDS的死亡率并沒(méi)有明顯下降[7,8]。本組病例通過(guò)積極的抗休克、抗感染、抗炎、手術(shù)、氧療或機(jī)械通氣等治療，雖然取得一定的效果，但并不盡如人意，故仍需強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療。

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