劉加錢(qián) 呂仁發(fā) 湯善華 牛維

（1解放軍184醫(yī)院 江西鷹潭335000；2廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬骨傷科醫(yī)院 廣東廣州510405）

股骨粗隆間骨折臨床常見(jiàn)于伴有骨質(zhì)疏松的老年患者，占全身骨折的3%～4%[1]。隨著人口老齡化不斷加劇，該骨折的發(fā)病數(shù)量劇增。若臨床治療方法選擇不當(dāng)，輕者遺留髖內(nèi)翻、下肢短縮等畸形，重者導(dǎo)致死亡。我院2005年1月～2009年7月采用動(dòng)力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)治療老年股骨粗隆間骨折76例，取得良好療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組76例中男性29例，女性47例；年齡 60～85 歲，平均(69.3±5.2)歲；受傷原因：滑倒摔傷61例，車(chē)禍傷8例，騎車(chē)摔傷2例，墜落傷5例，均為閉合骨折;根據(jù)改良Evans[2]分型，Ⅱ型12例，Ⅲ型43例，Ⅳ型l5例，V型6例；有內(nèi)科合并癥者45例，其中心腦血管疾病25例、慢性肺部疾病9例、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病(糖尿病)11例。受傷至就診時(shí)間為 30min～7d，平均(1.6±0.7)d，受傷后至手術(shù)時(shí)間1～12d，平均(5.5 ±1.3)d。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前處理 入院后常規(guī)行患肢皮膚牽引或骨牽引，置患肢外展內(nèi)旋位于布朗氏架上。常規(guī)作心、肺、肝、腎功能測(cè)定，全面了解全身情況和各器官功能狀態(tài)，拍攝骨盆片及傷側(cè)股骨上端髖正位和側(cè)位片，充分認(rèn)清骨折分型、骨質(zhì)結(jié)構(gòu)、強(qiáng)度及碎骨塊的位置，為術(shù)中復(fù)位及固定準(zhǔn)備條件，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血。術(shù)前積極治療內(nèi)科疾病，對(duì)合并有糖尿病的老年患者，術(shù)前常規(guī)使用胰島素，使血糖控制在7mmol/L以下，以減少術(shù)后感染的機(jī)會(huì)；對(duì)原發(fā)性高血壓患者，血壓需控制在基本正常范圍；對(duì)慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病患者，予積極治療以改善呼吸功能。術(shù)前備血200～600mL，術(shù)前1d預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素。

1.2.2 手術(shù)方法 持續(xù)硬膜外麻醉67例，全麻9例。平臥位，患側(cè)臀部墊高，取股骨粗隆部股外側(cè)切口，切口一般為l5～20cm。顯露股骨大粗隆下及股骨干上段，直視下復(fù)位。確認(rèn)骨折復(fù)位良好后，在大粗隆下2 cm，與股骨干成135°角鉆入定位導(dǎo)針。在C臂機(jī)透視下，檢查導(dǎo)針位置滿(mǎn)意后，用空心鉆擴(kuò)孔，再用組合絞刀擴(kuò)孔，根據(jù)定位導(dǎo)針選擇合適長(zhǎng)度的DHS并擰入，調(diào)整鋼板位置使之與外側(cè)骨皮質(zhì)完全貼合。套入鵝頸鋼板，用螺絲釘固定鋼板，在頭釘尾部擰入加壓螺釘。沖洗傷口，放置引流管，逐層縫合切口。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后患肢置于中立位，無(wú)需牽引或石膏外固定，預(yù)防性應(yīng)用抗生素1周，同時(shí)積極治療并發(fā)癥，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，合并骨質(zhì)疏松癥者積極治療骨質(zhì)疏松，術(shù)后第2天鼓勵(lì)患者作股四頭肌練習(xí)及膝髖關(guān)節(jié)主動(dòng)功能練習(xí)，l2～14d拆線(xiàn)。穩(wěn)定型骨折(I型、Ⅱ型)可扶拐不負(fù)重行走，3周后可扶拐部分負(fù)重行走；不穩(wěn)定型骨折(Ⅲ～V型)4周內(nèi)在床上行髖關(guān)節(jié)功能鍛煉，4周后可下地扶拐不負(fù)重行走，3個(gè)月后定期來(lái)門(mén)診攝片復(fù)查，待X線(xiàn)片顯示骨折臨床愈合后方可棄拐負(fù)重行走。

2 結(jié)果

76例患者中60例獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，平均1年，均未發(fā)生感染。采用Kudernam療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)局部疼痛、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和步態(tài)進(jìn)行評(píng)分，優(yōu)：＞16 分；良：13～16 分；可：9～12 分；差：＜9分。結(jié)果：優(yōu)28例，良25例，可4例，差3例，優(yōu)良率88.33%(53/60)。骨折骨性愈合時(shí)間4～6個(gè)月，平均5.1個(gè)月。內(nèi)固定失效骨折畸形愈合髖內(nèi)翻2例。

3 討論

3.1 DHS的特點(diǎn)及臨床應(yīng)用價(jià)值 DHS的設(shè)計(jì)符合股骨上段生物力學(xué)特點(diǎn)，DHS的強(qiáng)度為280～330 kg，具有靜力性、動(dòng)力性雙重加壓及滑動(dòng)功能，能維持骨折端的軸向嵌壓，增加骨折段的穩(wěn)定性[3]；其特有的動(dòng)力滑動(dòng)加壓作用，能使骨折端緊密接觸，負(fù)重時(shí)產(chǎn)生軸向滑動(dòng)，有利于骨折愈合。螺紋釘與套筒的角形設(shè)計(jì)具有一定的抗旋轉(zhuǎn)作用，135°的釘-板結(jié)構(gòu)具有有效的抗剪切應(yīng)力，且操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小，適合大部分粗隆間骨折的手術(shù)治療。該釘有較好的滑動(dòng)加壓作用，通過(guò)置入股骨頭頸內(nèi)的拉力螺釘沿側(cè)板上的滑動(dòng)槽，起滑動(dòng)加壓作用，使骨折端間起到加壓作用，從而達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定作用，有效防止髖內(nèi)翻[4]。

3.2 股骨粗隆間骨折治療方法的選擇 股骨粗隆間骨折的治療目的是盡可能獲得骨折的良好復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，盡早恢復(fù)傷前的活動(dòng)功能，減少并發(fā)癥。鑒于股骨粗隆間骨折的特點(diǎn)，手術(shù)治療主要是恢復(fù)骨折的穩(wěn)定性。骨折固定的穩(wěn)定性主要取決于：(1)骨質(zhì)量；(2)骨折類(lèi)型；(3)骨折復(fù)位情況；(4)內(nèi)固定器選擇；(5)內(nèi)固定器安放的位置。目前用于股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定治療方法主要有釘板系統(tǒng)、髓內(nèi)固定、股骨頭置換，各有優(yōu)缺點(diǎn)，其中釘板系統(tǒng)包括角度鋼板和滑動(dòng)加壓螺釘加側(cè)方鋼板，角度鋼板已基本棄用，滑動(dòng)加壓螺釘加側(cè)方鋼板包括Richards釘板、DHS、DCS。其中DHS非常堅(jiān)固，具有加壓和滑動(dòng)的雙重功能，允許骨折塊壓縮并獲得穩(wěn)定，具有早期活動(dòng)和負(fù)重的優(yōu)點(diǎn)，其設(shè)計(jì)符合股骨上段生物力學(xué)特點(diǎn)。而髓內(nèi)釘理論上具有力臂短、彎矩小、作用在骨折端的壓應(yīng)力和張應(yīng)力減少、局部加壓作用更直接、遠(yuǎn)端鎖釘能防旋轉(zhuǎn)等優(yōu)點(diǎn)，是治療股骨粗隆間骨折的理想方法，但臨床應(yīng)用上Gamma釘、PFN等髓內(nèi)固定系統(tǒng)與DHS相比并不具有優(yōu)勢(shì)。Ahrengart等[5]發(fā)現(xiàn)，使用Gamma釘者置入股骨頭螺釘時(shí)位置更易偏向上方，這會(huì)導(dǎo)致遠(yuǎn)期頭釘切割穿出的機(jī)率增高。另外，髓內(nèi)釘插入可致大粗隆劈裂、遠(yuǎn)端鎖釘處骨折、遠(yuǎn)期股骨遠(yuǎn)端骨折等特殊的并發(fā)癥。權(quán)日等[6]認(rèn)為DHS已成為治療股骨粗隆間骨折的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)固定器。

3.3 手術(shù)中體會(huì) DHS具有加壓和滑動(dòng)的雙重功能，可使骨折沿滑動(dòng)的拉力螺釘滑動(dòng)而對(duì)骨折端產(chǎn)生加壓，促使骨折端有應(yīng)力刺激而加快骨折愈合。手術(shù)中可對(duì)骨折采取閉合復(fù)位，爭(zhēng)取達(dá)到解剖復(fù)位或近似解剖復(fù)位。透視下打入拉力螺釘是手術(shù)成功的關(guān)鍵，拉力螺釘位置應(yīng)靠近股骨矩，因股骨矩為股骨上段壓力側(cè)的一個(gè)重要承載結(jié)構(gòu)[7]，這樣可增加螺釘?shù)墓潭◤?qiáng)度，減少頭頸切割，避免內(nèi)固定失敗。術(shù)中對(duì)有小粗隆骨折者應(yīng)用螺絲釘及鋼絲妥善固定，小粗隆骨折移位后往往造成粗隆后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)缺損，失去支撐股骨頭、頸的作用，可進(jìn)一步加重骨折的不穩(wěn)定性，最終導(dǎo)致螺釘切割股骨頭引起髖內(nèi)翻。生物力學(xué)測(cè)定結(jié)果顯示，小粗隆缺損后其對(duì)側(cè)的張力可增加60%，小粗隆廣泛缺損后其對(duì)側(cè)應(yīng)力增加37%，所以妥善固定小粗隆可有效減少髖內(nèi)翻的發(fā)生[8]。

DHS在股骨頭中容易切割骨質(zhì)，可造成頸干角角度丟失，故術(shù)后早期應(yīng)在床上進(jìn)行功能鍛煉，骨折愈合后方能下地扶拐行走。DHS治療股骨粗隆間骨折，具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，是一種比較好的內(nèi)固定治療方法。

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