聶麗霞, 劉保江

(山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院麻醉科, 太原 030001)

頸內(nèi)靜脈穿刺置管是臨床上十分重要而又常用的診療技術(shù),在麻醉科和ICU廣泛使用?？捎糜谘鲃?dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、給予血管活性藥物、靜脈取樣、補(bǔ)液以及胃腸外營(yíng)養(yǎng)。傳統(tǒng)的頸內(nèi)靜脈穿刺插管徑路很多,但多以體表標(biāo)志(體表解剖標(biāo)志和根據(jù)靜脈和其搏動(dòng)的伴行動(dòng)脈的解剖關(guān)系)為定位依據(jù),即“標(biāo)志法”行盲探式操作,并發(fā)癥(如誤傷動(dòng)脈、神經(jīng)、氣胸、血胸、血腫和導(dǎo)管位置異常等)發(fā)生率可高達(dá)10%,頸內(nèi)靜脈置管失敗率可超過 19%[1]。超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)是中心靜脈置管方法中的一種特殊定位穿刺術(shù),可以清晰顯示頸部血管及周圍組織,對(duì)中心靜脈的定位準(zhǔn)確。本研究對(duì)30例超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管的病例進(jìn)行分析,總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院 2009-08～2009-11收治的需進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺置管患者共 30例,其中男 11例 ,女 19例。年齡 20-65歲 ,平均 42歲;體重 42-91 kg,平均 67 kg。

1.2 方法

1.2.1 儀器 北京漢通睿誠(chéng)醫(yī)療器械有限公司 Terason 2000彩色超聲引導(dǎo)系統(tǒng),7.5 Hz的超聲探頭。頸內(nèi)靜脈穿刺使用新加坡柏盛國(guó)際公司生產(chǎn)的中心靜脈導(dǎo)管穿刺包。

1.2.2 操作方法 準(zhǔn)備好超聲儀器,無菌探頭護(hù)套(手套或塑料套),無菌超聲耦合劑或其他(無菌石蠟油,生理鹽水)。提前設(shè)置好參數(shù),調(diào)整深度、增益等,調(diào)整彩色框及增益。

全麻誘導(dǎo)完成后,患者取仰臥位,肩下墊一小枕,頭偏向左側(cè),充分暴露頸部。用超聲探頭掃查,明確頸內(nèi)靜脈的位置、走行、寬度、血流情況,確定最佳穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪巾,用包裹消毒護(hù)套的探頭掃查,進(jìn)針點(diǎn)距探頭邊緣 0.5-1.0 cm,進(jìn)針方向與探頭成同一平面,穿刺針與皮膚成 30°角,按照設(shè)定的穿刺點(diǎn)、方向及深度進(jìn)針,于超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)刺入頸內(nèi)靜脈。當(dāng)穿刺針扎向頸內(nèi)靜脈,穿刺針針尖在熒光屏上表現(xiàn)為一個(gè)移動(dòng)的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲,局部周圍組織因牽拉有輕度變形時(shí),稍稍調(diào)整探頭的角度,使穿刺針針干與頸內(nèi)靜脈壁平行(即與探頭聲束垂直),可以清晰顯示穿刺針的針尖位置;同時(shí)也可以調(diào)整穿刺針的方向以保證在最短的距離內(nèi)推進(jìn)。此時(shí)監(jiān)視器上可見穿刺針干呈線樣強(qiáng)回聲進(jìn)入頸內(nèi)靜脈腔內(nèi),用注射器順利抽出暗紅色血液為穿刺成功,將導(dǎo)絲放入,退出穿刺針,沿著導(dǎo)絲置入中心靜脈導(dǎo)管,退出導(dǎo)絲。固定中心靜脈導(dǎo)管,超聲檢查中心靜脈導(dǎo)管位置,操作完成。

整個(gè)操作過程記錄從消毒鋪巾至成功置入中心靜脈導(dǎo)管需要的穿刺時(shí)間及穿刺次數(shù)、成功率及有無并發(fā)癥。

2 結(jié)果

30例患者在超聲引導(dǎo)下行頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)均一次成功,成功率為100%,平均穿刺時(shí)間為(4.2±1.3)min,無并發(fā)癥發(fā)生。其中 1例血管發(fā)育變異,血管屈曲,送管較困難,但在超聲引導(dǎo)下成功送入導(dǎo)管。

3 討論

頸內(nèi)靜脈穿刺置管是測(cè)量靜脈壓,監(jiān)測(cè)右心負(fù)荷和長(zhǎng)期靜脈輸液,靜脈內(nèi)高能營(yíng)養(yǎng)的重要手段。但由于頸內(nèi)靜脈本身的解剖特點(diǎn),對(duì)定位準(zhǔn)確性的要求較高,而且易受患者體型和頸部活動(dòng)度的影響,有時(shí)定位較困難,反復(fù)穿刺或穿刺不當(dāng)可誤傷頸動(dòng)脈導(dǎo)致局部血腫、氣胸等并發(fā)癥,甚至危及生命。導(dǎo)致醫(yī)生穿刺失敗的主要原因不是因?yàn)榧记刹蛔愣且驗(yàn)槟承┎∪私馄十惓?致使醫(yī)生看不到解剖結(jié)構(gòu)而無法正常操作。成人約有 5%-10%解剖變異,如血管不在預(yù)期位置或者血管細(xì)小。

早在 1988年,Sauer等[2]就肯定了應(yīng)用超聲引導(dǎo)留置中心靜脈導(dǎo)管的可行性。Oguzkurt等[3]在最近的一項(xiàng)類似研究中也肯定了超聲引導(dǎo)下行頸內(nèi)靜脈穿刺置管具有安全、有效和不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn),在凝血功能異常、靜脈順應(yīng)性差及同一側(cè)頸內(nèi)靜脈已有多次置管史等高?；颊咧幸材馨踩珜?shí)施。目前,超聲成像因其方便、安全、無放射性、可床邊操作等優(yōu)點(diǎn)已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用,特別是其對(duì)軟組織有良好的分辨力,可有效區(qū)分不同組織結(jié)構(gòu)。高頻超聲的應(yīng)用,使皮膚、皮下組織、血管、神經(jīng)、肌肉均可清晰顯示。超聲在臨床工作中除在顯像診斷中繼續(xù)發(fā)揮作用外,在導(dǎo)向輔助介入治療中已發(fā)揮越來越重要的作用[4]。

在麻醉實(shí)踐中使用便攜式超聲技術(shù)是一個(gè)快速發(fā)展的新領(lǐng)域。采用超聲無創(chuàng)定位技術(shù),對(duì)血管進(jìn)行準(zhǔn)確定位,可以顯示精確的解剖位置,對(duì)中心靜脈穿刺置管提供全程實(shí)時(shí)影像引導(dǎo),具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。超聲技術(shù)具有引導(dǎo)精確、圖像清晰、無放射損傷、費(fèi)用較低廉等優(yōu)點(diǎn),已在臨床診斷、治療中獲得了廣泛應(yīng)用。例如,在超聲引導(dǎo)下施行高位入路頸內(nèi)靜脈穿刺可清楚區(qū)分頸動(dòng)脈及頸內(nèi)靜脈,避免了盲目性[5]。

綜上所述,超聲引導(dǎo)下行中心靜脈穿刺置管具有成功率高、簡(jiǎn)便、安全的優(yōu)點(diǎn),可縮短穿刺時(shí)間,有效防止對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈和臂叢神經(jīng)的誤傷,減少并發(fā)癥,降低危重患者因體位不適、疾病及穿刺帶來的風(fēng)險(xiǎn),尤其對(duì)于頸短肥胖、頸部活動(dòng)受限、因疾病折磨和年齡影響而不能或不愿很好配合以及存在解剖變異的穿刺困難患者,也能迅速、準(zhǔn)確地實(shí)施穿刺置管,減輕患者的精神負(fù)擔(dān)和痛苦,具有良好的臨床實(shí)用性、安全性和可靠性。對(duì)于經(jīng)驗(yàn)不足的初學(xué)者也非常適用。

[1] Rosen M,Latto P,Ng S.Percutancous central venous catheterization[M].Lndon:WB Saunders,1992:115-170.

[2] Sauer W,Luft D,Risler T,etal.Significance of ultrasonics in the placement of a central venous catheter[J].Dtsch Med Wochenschr,1988,113:1423-1427.

[3] Oguzkurt L,Tercan F,Kara G,etal.US-guided placement of temporary interna1jugular vein catheters:immediate technical success and comp1ications in normal and high-risk patients[J].Eur J Radiol,2005,55:125-129.

[4] 劉吉斌.現(xiàn)代介入性超聲診斷與治療[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2004:77.

[5] 鄭穎,周子戎,汪春英,等.超聲引導(dǎo)中心靜脈穿刺置管的臨床評(píng)價(jià)[J].上海醫(yī)學(xué),2007,30(7):504.