段麗君, 江 霞

(天津市第一中心醫(yī)院內(nèi)分泌科, 天津 300192)

近年來,隨著人們生活水平提高,2型糖尿病的患病率逐年增加,有效控制糖尿病已引起廣泛重視。但在治療過程中易發(fā)生低血糖癥[1],且臨床表現(xiàn)不一,如果醫(yī)務(wù)人員認識不足,極易誤診?，F(xiàn)將我院2007-07～2009-05門診及住院收治的糖尿病并低血糖癥 28例報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 28例中,男 16例,女 12例,年齡 53-79歲,平均(66±13)歲,其中 65歲以上者17例。所有病例均有 5個月-16年的糖尿病病史。其中伴發(fā)高血壓病 5例,心肌缺血 6例,上呼吸道感染 2例,糖尿病腎病 6例,有腦梗死病史 3例。

1.2 方法 本組病例入院后立即詢問既往病史及用藥情況,積極監(jiān)測血糖,確診后,均立即給予 50%葡萄糖 40-100 ml靜脈推注,即 15例首劑給予葡萄糖常規(guī)用量 20 g,13例據(jù)病情給予 25-50 g;然后用 10%葡萄糖 250-1 000 ml靜脈點滴;并密切觀察、維持生命體征平穩(wěn),定時復(fù)查血糖、及時監(jiān)測電解質(zhì)、肝腎功能、血氣分析、EKG檢查等;對于腦功能障礙者,同時吸氧,維持水電解質(zhì)平衡,對癥處理,伴有腦功能障礙者均經(jīng)頭顱 CT檢查;上呼吸道感染、肺部感染者,行胸片、血常規(guī)等檢查、經(jīng)驗治療并根據(jù)痰培養(yǎng)、咽拭子等藥敏結(jié)果應(yīng)用抗生素。全部病例均進行 3-6個月隨訪。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 全部病例均為急性起病,有低血糖反應(yīng)者,即面色蒼白、出汗、顫抖、心悸、饑餓、軟弱無力等癥狀 21例,未察覺性低血糖者為7例(25%)。首發(fā)癥狀及伴隨腦功能障礙者表現(xiàn)為:嗜睡 6例;淺昏迷 4例(其中伴偏癱 2例);深昏迷伴呼吸困難(呼吸淺表,12次 /min)3例;出現(xiàn)精神癥狀 2例(分別為幻覺,譫妄狀態(tài));抽搐發(fā)作 1例。

2.2 輔助檢查 發(fā)病時常規(guī)檢查血糖,范圍在 0.48-3.20 mmol/L。其中＜1.00 mmol/L 2例;1.00-1.50 mmol/L 3例;＞1.50-2.00 mmol/L 10例;＞2.00-2.80 mmol/L 11例;＞2.80 mmol/L 2例。28例中平均血糖 1.98 mmol/L。尿糖檢查均為陰性。血生化:K+、Na+、Cl-均正常;CO2CP范圍在 16-20 mmol/L者 6例,其余正常;BUN及 /或Cr高于正常者 6例。EKG檢查,提示冠狀動脈供血不足者 6例。對伴有腦功能障礙者均經(jīng)頭顱 CT檢查,除 1例有腔隙性腦梗死外,余無異常。

2.3 誘發(fā)因素 本組病例發(fā)病前均有胰島素或口服降糖藥物治療史。①用法不當:對確診不到 1年且肝、腎功能不全的老年患者,一開始就選用大劑量的降糖藥物治療 2例。②藥物超量:外院應(yīng)用胰島素過量 6例,其中 4例采用了強化胰島素治療,但在治療過程中未注意監(jiān)測夜間血糖而睡前應(yīng)用中效或長效胰島素劑量偏大致患者發(fā)生夜間低血糖。③用藥與進餐量不匹配:在伴有上呼吸道感染及消化系統(tǒng)疾病時,進食量明顯減少,而降糖藥沒有同時減量者 6例。④首選強效降糖藥:對老年糖尿病患者,首選二代磺脲類格列本脲口服,引發(fā)低血糖發(fā)生者 5例;新一代的磺脲類格列美脲引發(fā)低血糖發(fā)生者 2例。⑤中西藥配伍不適:消渴丸加二甲雙胍 2例;清血養(yǎng)胰片中藥加二甲雙胍 1例。⑥用藥后過遲進食:有 4例在用降糖藥 1-2.5 h后,方進飲食;其中口服降糖藥(糖適平)3例,另 2例參加宴會前腹部注射普通胰島素 1 h后才進食而致低血糖。

2.4 治療療效 27例在用藥后20 min-1 h內(nèi)臨床癥狀迅速得到緩解,7 h內(nèi)完全消失,意識轉(zhuǎn)清,呼吸平穩(wěn),1例偏癱者肢體恢復(fù)正常。1例入院時血糖值 1.34 mmol/L,淺昏迷伴有右側(cè)肢體癱瘓者在救治 40 min神志清楚,20 h后肢體活動自如。本組病例全部治愈,經(jīng)隨訪 3-6個月均無后遺癥發(fā)生。

3 討論

低血糖癥是 2型糖尿病患者治療中潛在的嚴重并發(fā)癥。低血糖癥常見的有:胰島素瘤、胰島素自身免疫綜合征、反應(yīng)性低血糖癥及藥源性低血糖癥。隨著 2型糖尿病患病率的增加,藥物是引起低血糖最常見的原因。積極治療 2型糖尿病,控制血糖在正常范圍內(nèi)具有重要的臨床意義。但由藥源性引致的低血糖癥是治療中潛在的嚴重并發(fā)癥,也是臨床上危急癥之一。主要表現(xiàn)為以交感神經(jīng)興奮及高級神經(jīng)功能失常為主,嚴重者可出現(xiàn)昏迷。長時間、反復(fù)發(fā)生、及嚴重的低血糖昏迷,可引起腦細胞不可逆損害,甚至死亡。據(jù)有關(guān)文獻報道[2]顯示,老年藥物性低血糖癥其死亡率達10.0%,并有 22.5%的患者遺留不同程度的腦損害。本組病例中一深昏迷合并呼吸障礙者,清晨在當?shù)蒯t(yī)院注射 16 U普通胰島素后,出現(xiàn)嗜睡,當?shù)販y血糖 5.18 mmol/L。50 min后轉(zhuǎn)入我院已呈深昏迷狀態(tài),呼吸表淺,約 12次/min,血壓 104/52 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)并繼續(xù)下降,脈搏摸不清,瀕臨死亡。來院后立即搶救:測血糖 1.78 mmol/L,推注 50%高滲糖,對癥處理(高流量吸氧、加用呼吸興奮劑洛貝林、生命體征監(jiān)測等)。積極救治后,呼吸漸趨平穩(wěn),血壓回升,面色轉(zhuǎn)紅,最終 1 h后意識恢復(fù)。由此可見,低血糖癥起病急驟,稍有不慎即可導(dǎo)致患者死亡,故須引起臨床的高度重視。對于出現(xiàn)嚴重低血糖發(fā)作的患者,除非病因易于糾正,應(yīng)全面檢查其治療方案和血糖控制目標[3]。

腦功能障礙是老年低血糖患者較突出的臨床表現(xiàn)。低血糖癥狀分為:①自主(交感)神經(jīng)過度興奮癥狀 :心悸、軟弱無力 、顫抖、出汗、緊張、焦慮、饑餓感等。②腦功能障礙癥狀:頭暈、嗜睡、易怒、行為改變、精神失常到癲癇、意識喪失;嚴重者可導(dǎo)致腦死亡。本組病例以腦功能障礙為首發(fā)癥狀及伴隨該臨床表現(xiàn)者共 16例(占 57.1%),分別為嗜睡、昏迷、偏癱、驚厥、精神異常。分析其原因:①低血糖直接抑制大腦皮層,繼而皮層下中樞、腦干相繼累及;因而全腦癥狀明顯。②28例患者,均為53歲以上的中老年人,其中≥65歲者 17例,伴有高血壓病 5例;老年患者大多存在腦動脈粥樣硬化,在低血糖時更易引起腦血流障礙。③低血糖引起反射性的交感神經(jīng)興奮致腦血管痙攣。④對于并發(fā)偏癱者,有專家則認為,低血糖引起神經(jīng)的選擇性損傷,大腦一些血管喪失了血流自動調(diào)節(jié)能力[4]。全面認識和掌握低血糖時的突出表現(xiàn),有利于臨床診治。

早期診斷低血糖是治療成功的關(guān)鍵所在。臨床低血糖是指血漿葡萄糖濃度低至足以產(chǎn)生包括大腦功能受損在內(nèi)的癥狀及體征。低血糖癥[1]診斷包括:①有以交感神經(jīng)興奮和腦細胞缺糖為主要特點的臨床表現(xiàn);②發(fā)作時血糖低于 2.80 mmol/L;③輸注葡萄糖后癥狀迅速緩解。本組 2例血糖分別為2.84 mmol/L和3.20 mmol/L者,即有出汗 、心悸癥狀,應(yīng)用葡萄糖后癥狀立即消失。故筆者認為,對于老年糖尿病患者,結(jié)合用藥史,血糖≤3.20 mmol/L時,就可早期診斷低血糖。Cryer等[3]則推薦,接受藥物治療的糖尿病患者在血糖濃度≤3.9 mmol/L時應(yīng)注意有可能發(fā)生低血糖。這一數(shù)值接近吸收后血糖水平的低限,也接近激活生理性血糖反向調(diào)節(jié)機制的血糖閾值。

另外,本組病例中,未察覺性低血糖者 7例提示糖尿病患者,隨著病程延長和自主神經(jīng)系統(tǒng)損傷,特別是老年患者,對低血糖的對抗調(diào)節(jié)能力越來越差,低血糖表現(xiàn)即交感神經(jīng)興奮癥狀也越來越不明顯,不易被察覺。患者可在無任何低血糖預(yù)警癥狀情況下,發(fā)生昏迷,甚者危及生命,臨床須注重早期鑒別。另外,低血糖昏迷時臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變,因而,只表現(xiàn)為腦功能障礙者常易誤診為急性腦血管病、癲癇、神經(jīng)癥等,從而延誤治療?；仡櫛窘M病例,當?shù)財M診為腦血管病者 7例,入院即刻要求做頭顱 CT;擬診為“局灶性腦炎”1例,基層已給予注射安定。上述病人轉(zhuǎn)入我院后,經(jīng)詢問病史,監(jiān)測血糖及相關(guān)檢查,很快得到確診,方使患者轉(zhuǎn)危為安。故提示臨床醫(yī)生對于此類患者,一定要及時詢問有無糖尿病病史及用藥情況,遇到中、老年昏迷患者應(yīng)常規(guī)應(yīng)用快速血糖檢測儀檢查血糖,先快速測定血糖,再決定是否做頭部 CT,可提高低血糖癥的早期診斷。從而及時糾正低血糖,減少腦組織損害,避免患者預(yù)后不良。

加強合理用藥是有效預(yù)防醫(yī)源性低血糖的根本措施。綜上所述,本組病例引發(fā)低血糖癥的主要因素為藥源性所致,包括:首選強效降糖藥、用法不當,藥物超量,用藥與進餐不匹配,中西藥配伍不適,用藥后過遲進食。引發(fā)低血糖癥的主要因素為藥源性所致,故加強合理用藥至關(guān)重要。①認真選擇藥物。臨床醫(yī)生要嚴格執(zhí)行糖尿病診斷以及降糖藥的治療原則,準確、認真用藥。首先老年人由于生理機能減退,尤其是老年 2型糖尿病合并肝腎功能不全時,極易使降糖藥物蓄積而發(fā)生低血糖。故臨床工作中必須根據(jù)老年人的生理特點及個體差異,慎用格列本脲等作用時間長的強力降糖藥物。且兩種以上降糖藥合并應(yīng)用時,應(yīng)根據(jù)其作用機制適當調(diào)整用量。其次,對新診斷的非肥胖患者,以及輕型病例,鼓勵先運動,控制飲食,如不理想時,應(yīng)用降糖藥物宜從小劑量開始,并根據(jù)血糖水平逐漸調(diào)整用量。②嚴格應(yīng)用藥物?；颊咭卺t(yī)生的正確指導(dǎo)下,嚴格遵醫(yī)囑使用藥物。特別要注重用藥時間與飲食時間相配合。醫(yī)生則要向患者及家屬認真介紹降糖藥的制劑、種類、藥物作用高峰時間,特別要熟悉中西藥復(fù)方制劑的成分,杜絕自購降糖藥應(yīng)用。本組患者中有將消渴丸誤認為是純中藥,降糖作用弱,不知其主要成分是優(yōu)降糖,再加用雙胍類而發(fā)生低血糖。③及時調(diào)整藥物。對2型糖尿病患者,堅持、定期進行血糖監(jiān)測,病情穩(wěn)定者每半月至少復(fù)查一次,不穩(wěn)定者則需每天監(jiān)測并及時就醫(yī),獲得醫(yī)生指導(dǎo)并調(diào)整胰島素及口服降糖藥劑型和劑量,患者不能進食或日間進食量減少時,要相對減少藥物用量。強化降糖方案更適合于對低血糖覺察能力正常,有條件進行自我血糖監(jiān)測,依從性良好的患者,老人應(yīng)用時應(yīng)十分慎重[5];如有必要采用強化胰島素治療時,更須注重血糖監(jiān)測,避免超量用藥。

致謝:本文承山西醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院曲成毅教授指導(dǎo),特此致謝!

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