鄧微

（中共湖南省委黨校、湖南行政學院副校（院）長、教授）

追求覆蓋全民醫(yī)療保障制度實施的福利最大化

鄧微

（中共湖南省委黨校、湖南行政學院副校（院）長、教授）

抵御疾病風險是每個人在一生中都必須面對的問題，也是關系到民眾福利水平的問題。在現代社會保障制度的構建中這一風險得到了高度的重視。人類社會產生的第一部社會保險法即1883年德國頒布的《疾病保險法》。由于醫(yī)療保險涉及到病患者、醫(yī)生醫(yī)院、藥物醫(yī)療器械等方面的利益，所以利益博弈異常復雜，制度設計和制度實施亦異常艱難。所以，醫(yī)療保障制度建設和醫(yī)療衛(wèi)生體制建設一直是世界各國花大力氣對待的問題。

我國在計劃經濟條件下通過機關事業(yè)單位的公費醫(yī)療、企業(yè)的勞保醫(yī)療和農村合作醫(yī)療幫助社會成員在低水平上抵御疾病風險。改革開放以來我國社會結構發(fā)生了巨大變化，為適應社會結構變化的要求，我國積極地探索和構建現代醫(yī)療保障體系。1988年，我國政府開始對公費醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度進行改革。1998年，我國政府頒布了《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，開始在全國建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。2003年國務院轉發(fā)了衛(wèi)生部等部門《關于建立新型農村合作醫(yī)療制度的意見》，新型農村合作醫(yī)療制度從2003年7月試點其后全面推開。為實現基本建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系的目標，2007年7月中央政府頒發(fā)了《國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》，開始實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度?，F在我國已經基本建立起了由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、農村新型合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、大學生醫(yī)療保險和對享受對象有嚴格規(guī)定的公費醫(yī)療構成的覆蓋全民的醫(yī)療保障體系。到2009年底我國參加基本醫(yī)療保險的人口總數超過了12.2億人，其中城鎮(zhèn)為3.9億、農村為8.3億。覆蓋全民的醫(yī)療保障體系的基本形成，標志著我國已躋身于實施全民醫(yī)療保險國家的行列，進入了全民醫(yī)療保險的時代。

誠然，作為一個有13多億人口的發(fā)展中國家，我們走的是不同于歐美福利國家的道路。我們實施的全民醫(yī)療保險必須堅持“?；?、廣覆蓋、有彈性、可持續(xù)”原則，并且在實踐中如何將覆蓋全民的醫(yī)療保險的制度設計通過實施轉化為全體社會成員的實際福利，尚面臨著許多值得研究和解決的問題。同時我們還必須從我國的國情出發(fā)，在實現覆蓋全民的醫(yī)療保險制度設計效果的同時，調動各類社會力量推進多層次的醫(yī)療保障社會系統(tǒng)工程的構建。

（一）在現有制度框架下，實現制度的覆蓋與實際覆蓋的統(tǒng)一

一項制度框架的形成要通過艱難的實踐和探索，而制度實施過程的難度也不可低估。我國覆蓋全民的醫(yī)療保險制度框架的探索進行了50多年（其中改革開發(fā)以來探索了30年），目前，我國的全民醫(yī)療保險和醫(yī)療保障制度框架尚處于建設初期（劉繼同，2009），如何處理好其制度內部的各種關系、處理好醫(yī)療保障制度與其他社會保障制度之間的關系等等錯綜復雜。這就給將全民醫(yī)療保險實現制度覆蓋實現為實施覆蓋帶來了一定的難度。所以，當務之急是健全全民醫(yī)療保險實施的路徑、加大實施效果的督查，防止“被覆蓋”問題，推進全民醫(yī)療保險的實際覆蓋，實現全民醫(yī)療保險制度頂層設計預期的效益，擴大社會福利。

（二）加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設，實現參保人員利益的最大化

實現我國全民醫(yī)保制度設計給予參保人員的利益，還受到了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設滯后問題的制約。目前我國社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構技術力量弱、醫(yī)療設施落后問題仍比較突出，集中表現在“三個不去”上，即資金進不去、優(yōu)秀醫(yī)務人才調不去、病人不愿去。長期以來我國的優(yōu)質醫(yī)療衛(wèi)生資源源源不斷地向大城市、大醫(yī)院集中，使得病人花高成本向大醫(yī)院蜂擁，由于超負荷運行也致使不少大醫(yī)院管理水平、醫(yī)療水平出現下降狀況，醫(yī)療資源向高層集中的實際運行是不良性的。據2007年一個課題組的調查，病患者選擇醫(yī)療地點的主要影響因素是：醫(yī)療水平，占被調查者的87.3%、交通便利占69.6%、服務好占38.6%、設備先進占24.1%（方少華，2009）?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生服務體系建設滯后問題的存在，在大大增加了醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出的同時，也大大加重了病患者個人就醫(yī)的附加性經濟和精神負擔，降低了病患者和社會雙重福利?！夺t(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009－2011年）》對公立醫(yī)院從大醫(yī)院到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的建設均做了規(guī)劃，同時也關注到了社區(qū)醫(yī)療機構的建設。但是在建設力度和科學布局方面尚需進一步下大氣力。首先要從實際出發(fā)對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構的設點進行科學的謀劃設計，形成覆蓋全社會疏密適當的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務網絡；二是對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務點進行標準化建設，提出達標指標體系，對醫(yī)療設施、醫(yī)務人員隊伍結構和素質、就醫(yī)環(huán)境都制定門檻標準，要讓醫(yī)務人員愿意來、留得住，讓病患者敢于來、放得心；三是防止“去公共性”的完全市場化運作，要強化鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構的準公共產品性質定位，財政給予必需的財力支持，以保證服務環(huán)境和醫(yī)療質量。對一些分布在更基層的便民、利民的醫(yī)療衛(wèi)生診所可以引入市場機制，但是必須嚴加監(jiān)管。

（三）推進醫(yī)療保障制度管理體制改革，實現制度實施管理效益最大化

隨著全民醫(yī)療保障制度的實施，醫(yī)療保障經辦機構的體制改革和機構建設面臨巨大的挑戰(zhàn)。醫(yī)保經辦機構在醫(yī)、患、保三方博弈關系中具有控制全局和保障各方利益的協(xié)調功能，其體制順暢能力建設是實現全民擁有醫(yī)療保障藍圖的關鍵環(huán)節(jié)。目前我國醫(yī)療保障制度管理城鄉(xiāng)分割，經辦機構分設，存在著嚴重的體制不順、效率不高等問題。政界學界曾對城鄉(xiāng)醫(yī)保制度統(tǒng)一問題進行過激烈的爭論，并未達成一致見解。當然城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療是兩個制度，兩種醫(yī)療消費模式不一樣，消費水平也不一樣，現在一個市民的醫(yī)療消費相當于三個農民，因此“新農合”暫時不宜和城鎮(zhèn)醫(yī)保統(tǒng)一規(guī)定，否則容易損害農民的利益，影響農村的穩(wěn)定。但從長遠看兩個制度終究會實現統(tǒng)一。在制度是否統(tǒng)一政界和理論界均存在巨大分歧的情況下，當務之急是應當進行管理體制改革，盡快統(tǒng)一經辦機制。目前兩個經辦機構分別實施，不僅為今后制度的整合埋下了很大的隱患，并且極大地降低了覆蓋全民的醫(yī)療保障體系效益。醫(yī)療保險經辦機構的統(tǒng)一，符合制度分散風險和提高效率、節(jié)約成本的要求。事實上，目前實踐已經走到了制度建設的前頭，不少地區(qū)已經將新型農村合作醫(yī)療的經辦職能由衛(wèi)生部門整體移交勞動保障部門，醫(yī)保管理體制在機構、職能、管理、服務等方面實行“四統(tǒng)一”，實現了醫(yī)療保險經辦管理資源的整合和醫(yī)療保障城鄉(xiāng)一體化管理的嘗試。實踐證明經辦機構的統(tǒng)一，一是將從源頭上改革了醫(yī)療保險管理體制，破除了過去的醫(yī)療保險城鄉(xiāng)二元管理體制，使醫(yī)療經辦服務社會化水平、服務質量提高。二是實現了醫(yī)療保險經辦機構管理資源的整合，提高了行政效能。三是實現監(jiān)管統(tǒng)一和一體化服務管理模式，不僅可使城鎮(zhèn)醫(yī)療保險機構管理服務體系現有資源得到充分利用，還可以充分發(fā)揮社保信息網絡平臺對醫(yī)療費用的結算優(yōu)勢，確保醫(yī)?；鸷歪t(yī)療服務的有效監(jiān)管。四是利于城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的跟蹤調查分析和統(tǒng)籌推進。

（四）構建以醫(yī)療保障基本制度為基礎的社會系統(tǒng)工程

勿容置疑，醫(yī)療保險制度是醫(yī)療保障體系的核心內容，我國覆蓋全民的醫(yī)療保險制度為我國多層次的醫(yī)療保障體系的構建打下了堅實的基礎。在此基礎上，我們還必須發(fā)掘各種社會力量，構建我國的醫(yī)療保障社會系統(tǒng)工程。

一是要繼續(xù)堅持和擴大大額醫(yī)療補助的覆蓋面。重大疾病醫(yī)療補助是指參保人在享受基本醫(yī)療保險待遇的基礎上，為了化解因大病治療所帶來巨大的經濟風險而建立的一種醫(yī)療補助制度。目前部分地區(qū)在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新農合基礎上推行大病醫(yī)療補助制度，在參保（參合）人員遭遇大病時，除享受基本醫(yī)?；颉靶罗r合”報銷份額后，還可以獲得大病補助，很好地防止了大病無錢治或因大病而致貧問題。二是要積極構建醫(yī)療救助體系。醫(yī)療救助制度是在政府的主導下，動員社會力量廣泛參與的一項面向弱勢群體的醫(yī)療救助行為。構建醫(yī)療救助體系的目的是通過多層次醫(yī)療保障體系中最后一道保護屏障的設置，滿足社會弱勢群體的醫(yī)療需求。構建醫(yī)療救助體系，可以積極扶持慈善醫(yī)療救助事業(yè)的發(fā)展，建立慈善醫(yī)療救助基金會；也可以創(chuàng)建社會慈善福利醫(yī)院，根據有關規(guī)定為低保對象中“三無”人員提供廉價的醫(yī)療優(yōu)惠服務；還可以由政府舉辦的非營利性醫(yī)院設立“助困病房”或“助困病床”，對困難群體實行“特困醫(yī)療救助”。三是促進醫(yī)療互助活動。引導市民開展社區(qū)醫(yī)療互助活動。社區(qū)醫(yī)療互助幫困計劃可以實行個人繳費、社會籌集與政府扶持相結合的辦法推行。屬于醫(yī)療互助幫困計劃對象的人員可以按照自愿原則，向戶籍所在街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）或社區(qū)的醫(yī)療互助幫困事務服務點申請參加。參加人員可享受的醫(yī)療互助幫困待遇，包括門診醫(yī)療費補貼、門診和住院高額自負醫(yī)療費補助。參加醫(yī)療互助活動的人員可持卡到就近選定的社區(qū)醫(yī)療服務機構就診，并使用門診醫(yī)療互助幫困補貼。四是利用市場機制積極推行商業(yè)醫(yī)療保險。社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險都擁有幫助社會成員抵御疾病風險的功能，但由于它們性質不同，因而決定了其地位和作用也不盡相同。社會醫(yī)療保險是基礎，商業(yè)醫(yī)療保險是重要補充，兩者優(yōu)勢互補。商業(yè)醫(yī)療保險比社會醫(yī)療保險早二百多年的歷史，其靈活多樣的經營手段，能夠滿足多種、特別是較高層次的醫(yī)療保障需求，具備較強的抵御風險能力。隨著人民群眾生活水平的不斷提高，人們對商業(yè)醫(yī)療保險的需求將會越來越大。

發(fā)展包括醫(yī)療救助在內的多層次醫(yī)療保障體系，不僅是國外發(fā)展社會保險的成功經驗和一貫做法，也適合我國社會主義初級階段的基本國情和適應建立社會主義市場經濟體制的客觀需要，我們應該積極發(fā)掘各類社會資源，推進多層次的醫(yī)療保障社會系統(tǒng)工程的構建。

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