魏娟

馬融教授是全國(guó)著名兒科專家，從事醫(yī)療、科研工作30余年，學(xué)驗(yàn)俱豐，心法獨(dú)到，療效頗佳，筆者隨師學(xué)習(xí)受益較深，茲舉驗(yàn)案2則，以饗讀者。

1 外感高熱

某男，6歲9個(gè)月，初診2009年11月17日。

患兒2天前外出受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，時(shí)測(cè)體溫38.2℃，家長(zhǎng)予布洛芬混懸液滴劑口服后熱退不顯，體溫升至39.5℃，再次口服布洛芬混懸液滴劑，體溫仍未見(jiàn)下降，伴咳嗽，少痰，鼻塞，流涕，嘔吐1次。診見(jiàn)：發(fā)熱，體溫39.1℃，伴咳嗽，有痰，鼻塞，流涕，無(wú)吐瀉，納欠佳，大便當(dāng)日未行，寐欠安。血細(xì)胞分析示白細(xì)胞8.69×109/L，嗜中性粒細(xì)胞73.9%，淋巴細(xì)胞14.7%。查體咽充血，心肺未及異常，舌紅，苔白厚膩，脈滑。屬表邪未解，邪熱化火，熱毒熾盛之證，擬以清瘟敗毒飲合銀翹散加減。藥用：黃連、大黃、薄荷、甘草各6 g ，黃芩、水牛角粉、牡丹皮、淡豆豉、建澤瀉、小通草、草果、焦檳榔、厚樸、牛蒡子、桔梗、炒枳殼、柴胡、前胡、炒紫蘇子、荊芥穗、萊菔子各10 g，連翹12 g，銀花、青蒿、蘆根、炙杷葉各15 g，4劑，水煎服。4劑后患兒熱退，仍咳，痰多，納差，二便可，舌紅，苔黃厚膩。擬以上方去水牛角粉、牡丹皮、青蒿、炒紫蘇子，加杏仁、生薏苡仁、白豆蔻各15 g，半夏10 g，再服4劑，患兒諸癥悉退，可謂病已向愈矣。

按 馬融教授認(rèn)為引起小兒外感高熱的原因以六淫邪毒為多，古語(yǔ)有云，無(wú)毒不起熱，因此重視邪毒致病的因素有利于治療。對(duì)于外感發(fā)熱的治療常法雖以解表為主，但幼兒有其特殊性，其體稟純陽(yáng)，“陽(yáng)常有余，陰常不足”，感邪后易從火化，傳變迅速，故臨床上往往表邪未解，里熱已熾，表現(xiàn)為表里同病，若拘泥患兒年齡小，以常法治之，猶如杯水車薪，無(wú)濟(jì)于事，用藥應(yīng)打破常規(guī)，果斷使用大劑清熱解毒之品，以盡早截?cái)鄠髯冎畡?shì)，使毒無(wú)容留之地。本例患兒屬表邪未解，邪熱化火，熱毒熾盛之證，方選清瘟敗毒飲合銀翹散加減，方中銀花、連翹、黃芩、黃連清熱瀉火解毒，水牛角粉、丹皮清營(yíng)涼血解毒，柴胡、荊芥穗、薄荷、牛蒡子疏散風(fēng)熱表邪，淡豆豉宣發(fā)郁熱，桔梗載藥上行，甘草和胃，共湊外疏表邪，內(nèi)清熱毒，養(yǎng)陰涼血之功效，且該患兒舌苔厚膩，考慮其為濕熱穢濁郁閉所致，此時(shí)并非一般化濕之劑所能為攻，在治療上導(dǎo)師秉承溫病諸賢“引芳香，采蘭草，以襲芬芳之氣，重滌穢也”的解毒經(jīng)驗(yàn)，加用厚樸、焦檳榔、草果芳香辟穢，苦溫燥濕，直達(dá)膜原，急驅(qū)穢濁，并加用小通草、建澤瀉，該藥物甘淡而不傷陰，可以通利小便以清除火熱之邪，導(dǎo)熱下行，加用大黃，該藥物苦寒善行，為瀉火破積之要藥，可瀉下通便，蕩滌里熱，使燥熱從大便排出，并指出在使用通便法時(shí)不一定要等大便秘結(jié)時(shí)才用，只要大便不稀，即可酌情選用小量的大黃。導(dǎo)師告誡小兒熱毒過(guò)盛之時(shí)，傷陰耗液難以避免，故解毒同時(shí)勿忘顧護(hù)陰津，此即“留得一分津液，便有一分生機(jī)”，因此用藥上加用青蒿清虛熱、蘆根清解護(hù)陰。二診時(shí)患兒熱退，故去水牛角粉、 牡丹皮、 青蒿等藥物，患兒痰多、納差，為痰濕內(nèi)阻，壅滯脾胃所致，加用半夏燥濕化痰，生薏苡仁、白豆蔻使氣機(jī)暢行，脾健濕除而病愈。

2 傳染性單核細(xì)胞增多癥

某男，7歲4個(gè)月，因發(fā)現(xiàn)左頸部腫物伴發(fā)熱3天于2009年7月12日入院。

入院前3天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)頸部腫物，后出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39℃，伴有流涕，咽部不適，偶咳，無(wú)痰，無(wú)嘔吐腹瀉，無(wú)皮疹。就診于外院治療，高熱仍持續(xù)不退，體溫波動(dòng)于37.5～39℃之間，頸部腫物無(wú)明顯變化，后就診于我院。血細(xì)胞分析：白細(xì)胞8.61×109/L，嗜中性粒細(xì)胞46.2%，淋巴細(xì)胞44.9%。上腹部B型超聲檢查(B超)：(1)餐后膽囊、脾欠清，未見(jiàn)明顯異常；(2)脾稍厚，疑診“傳染性單核細(xì)胞增多癥”，收住院。查體示：心率100次/min，咽充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，右側(cè)可見(jiàn)白色分泌物。左側(cè)頸前、頸后可觸及成串腫大淋巴結(jié)，右側(cè)頸前頸后各可觸及一個(gè)腫大淋巴結(jié)，與周圍組織粘連，活動(dòng)度欠佳，有輕壓痛，大小約2.5 cm×2 cm～1.5 cm×1 cm，雙側(cè)頜下各可觸及一腫大淋巴結(jié)，約1.5 cm×1 cm，與周圍組織無(wú)粘連，有輕壓痛。肝劍突下1.5 cm可觸及，脾左肋下1 cm可觸及，有輕微觸痛。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。擬以柴胡、黃芩、龍膽草、山慈菇、生牡蠣、炙鱉甲、桃仁、淡豆豉各10 g，銀花、大青葉、蘆根、瓜蔞、夏枯草各15 g、連翹12 g、甘草6 g、焦三仙各30 g。4劑，水煎服。本患兒屬感受熱邪，氣機(jī)郁滯，痰濁壅阻，氣郁化火，痰熱互結(jié)而致痰熱蘊(yùn)結(jié)證，治療時(shí)應(yīng)以清熱解毒，化痰散結(jié)為主。方中銀花、連翹疏散衛(wèi)分之熱，柴胡清透半表半里之熱，黃芩、龍膽草清熱燥濕，瀉火解毒，大青葉、淡豆豉清熱解毒除煩，針對(duì)肝、脾、淋巴結(jié)腫大伴有輕度壓痛，加用生牡蠣、炙鱉甲，該藥性咸寒，功善軟堅(jiān)散結(jié)，加用山慈菇、夏枯草、瓜蔞，該藥功善清熱解毒，消腫散結(jié)，并配合桃仁活血消瘀，諸藥合用共湊效之。

4劑后患兒熱未退，體溫波動(dòng)于38～39℃之間，且鼻塞較明顯，夜間出現(xiàn)憋氣，咽痛加重，吞咽疼痛，大便3日未行，納欠佳。查體示肝、脾、淋巴結(jié)腫大較前明顯。入院后查血細(xì)胞分析示:白細(xì)胞14.7×109/L，嗜中性粒細(xì)胞10.8 %，淋巴細(xì)胞75.6%，單核細(xì)胞13.6%，異型淋巴細(xì)胞42%；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT) 283.5 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST) 242.9 U/L，г-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(г-GT) 125.4 U/L，堿性磷酸酶(ALP) 294 U/L，均較正常值升高；Epstein-Barr病毒(EBV)DNA檢測(cè):1.2×105拷貝/ml，EB病毒衣殼抗原IgM(EBVCA-IgM)，EB病毒衣殼抗原IgG(EBVCA-IgG)均陰性。本階段屬熱毒郁而化火，上沖咽喉，入里化熱之熱毒熾盛型，擬以清瘟敗毒飲加減，取其清熱解毒，涼血瀉火之用。上方去龍膽草、生牡蠣、蘆根、加生石膏30 g、水牛角粉、牡丹皮、知母、金果欖、炒青皮、陳皮、白芷、辛夷各10 g，黃連、山豆根各9 g，大黃、薄荷各6 g，蒼耳子15 g，黃芩改為12 g，柴胡改為15 g。4劑，水煎服。針對(duì)患兒鼻塞，加白芷、辛夷、蒼耳子通鼻竅，咽痛加山豆根、金果欖、薄荷解毒利咽，大便不通，加大黃通腑泄熱，并加用炒青皮、陳皮，二藥辛散溫通，共湊行氣解郁，散結(jié)止痛之功，加大黃芩用量增強(qiáng)其清熱解毒之力，加大柴胡用量取其疏肝解郁、解肌退熱雙重功效。

4劑后患兒熱退，鼻塞、咽痛較前緩解。查體示頸部腫大淋巴結(jié)較前減小，肝劍突下可觸及2.0cm，有輕微觸痛，脾未及。擬以上方加雞內(nèi)金10 g，繼服4劑，以續(xù)其效。

4劑后患兒無(wú)明顯鼻塞、咽痛，口氣較重，納欠佳，時(shí)覺(jué)腹痛，大便可。查體頸部腫大淋巴結(jié)較前減小，肝脾同前。復(fù)查血細(xì)胞分析:白細(xì)胞13×109/L，嗜中性粒細(xì)胞8.2 %，淋巴細(xì)胞85 %，異型淋巴細(xì)胞47%；肝功能:ALT 115 U/L，AST 67 U/L，г-GT 85 U/L，ALP 199 U/L，均較正常值升高。擬以上方去白芷、辛夷、蒼耳子、山豆根、金果欖、生石膏、水牛角粉、知母、夏枯草，加厚樸、佩蘭、茵陳各10 g，六一散15 g，柴胡改為10 g。4劑，水煎服。本階段患兒熱退，去生石膏、水牛角粉、知母，無(wú)鼻塞，去白芷、辛夷、蒼耳子?；純焊喂δ墚惓＃瑸闊岫攫鰷?，肝膽疏泄不利所致，加茵陳配合大黃以清熱利濕逐瘀。患兒口氣較重，納欠佳，時(shí)覺(jué)腹痛，考慮其為熱毒蘊(yùn)滯夾濕，濕阻中焦為患，加佩蘭、厚樸、六一散以化濕行氣，使氣機(jī)暢行，則諸癥自解。

4劑后患兒納較前好轉(zhuǎn)，無(wú)腹痛，未訴明顯不適。查體淋巴結(jié)較前明顯減小，肝于右肋下約2 cm可及，伴輕壓痛，脾未及。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞7.95×109/L，嗜中性粒細(xì)胞15 %，淋巴細(xì)胞76 %，異型淋巴細(xì)胞7%；肝功能：ALT 65 U/L，AST 47 U/L較正常值升高，г-GT 58 U/L，ALP 222 U/L較正常值升高。擬以上方去茵陳、大黃、佩蘭、六一散、銀花、大青葉、薄荷、淡豆豉，加赤芍、莪術(shù)、三棱各10 g，穿山甲6 g。共4劑，水煎服?；純焊喂δ芑菊＃嗜ヒ痍?、大黃。鑒于肝臟腫大未見(jiàn)明顯改善，且伴輕壓痛，故加莪術(shù)、三棱、穿山甲配合赤芍以破氣散結(jié)，消瘀止痛。4劑后患兒無(wú)明顯不適之主訴，故囑其出院，并繼服上藥4劑，以續(xù)其效。1周后患兒于門診復(fù)查血細(xì)胞分析、肝功能基本正常。

按 本病的病因病機(jī)可概括為熱毒痰瘀，其中熱毒之邪為致病的主要因素，痰瘀為病變過(guò)程的病理產(chǎn)物。在辨證上導(dǎo)師主張應(yīng)抓住患兒疾病發(fā)展不同階段的中心證候進(jìn)行辨證，其中心證候主要為發(fā)熱、咽喉腫痛、肝脾淋巴結(jié)腫大、皮疹，同時(shí)也要根據(jù)發(fā)病經(jīng)過(guò)辨衛(wèi)氣營(yíng)血的傳變。在治療要時(shí)刻抓住熱毒痰瘀的共性特征，只有清其熱、解其毒、祛其瘀，并隨癥加減，才能阻止病變的發(fā)展，防止津液氣血的損傷，恢復(fù)機(jī)體的平衡狀態(tài)。而且本病病程較長(zhǎng)，易于反復(fù)，故治療中應(yīng)堅(jiān)持不間斷用藥。除邪務(wù)盡，是防止復(fù)發(fā)，提高療效的關(guān)鍵。