劉麗娟

前置胎盤(pán)是妊娠期嚴(yán)重并發(fā)癥，為妊娠晚期產(chǎn)前出血的主要原因之一，常因產(chǎn)前及產(chǎn)后出血、早產(chǎn)等危及母兒生命。其分娩時(shí)發(fā)生率國(guó)內(nèi)報(bào)道為 0.24%～1.57%，國(guó)外報(bào)道為0.3%～0.9%[1]。近年來(lái)，隨著妊娠前子宮干預(yù)的增多，如刮宮術(shù)、剖宮產(chǎn)率上升等，胎盤(pán)位置異常有增加趨勢(shì)[2]。超聲檢查以其準(zhǔn)確率高、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性檢查等優(yōu)點(diǎn)已廣泛應(yīng)用于產(chǎn)科臨床。本文就彩色多普勒超聲對(duì)前置胎盤(pán)及其并發(fā)癥的診斷價(jià)值作如下綜述。

1 對(duì)妊娠早中期胎盤(pán)位置異常的篩查研究

胎盤(pán)于妊娠第 6周時(shí)形成，8周時(shí)聲像圖即可顯示。由于前置胎盤(pán)可能是受精卵種植于宮腔內(nèi)偏低位置，故在理論上孕早中期超聲檢查即可顯示。但隨著孕周的不斷增加，子宮容積不斷增大，胎盤(pán)也隨著長(zhǎng)大，胎盤(pán)的位置也會(huì)相對(duì)地發(fā)生改變。Chama等[3]用經(jīng)腹部超聲對(duì) 895例妊娠女性進(jìn)行觀察，孕 12～14周時(shí)，低位胎盤(pán)發(fā)生率 14.6%?？v向隨訪發(fā)現(xiàn)，其中 85%孕婦在妊娠終末時(shí)位置正常。而孕 30周的部分性或完全性前置胎盤(pán)，分別有 60%、75%到妊娠終末時(shí)為嚴(yán)重前置胎盤(pán)。因此建議所有孕期女性在孕中期或晚期至少行一次超聲檢查以明確胎盤(pán)位置，孕晚期發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重前置胎盤(pán)應(yīng)密切隨訪。Olive等[4]對(duì)妊娠 18～20周孕婦的胎盤(pán)位置做了對(duì)照研究，選擇 54例分娩時(shí)證實(shí)為前置胎盤(pán)的孕婦，另外隨機(jī)選擇同期 168例非前置胎盤(pán)的孕婦作為對(duì)照組，根據(jù)經(jīng)腹超聲檢查胎盤(pán)下緣距宮頸內(nèi)口的距離，比較 2組敏感性、特異性和假陽(yáng)性率。當(dāng)取舍點(diǎn)為≤2 cm時(shí)，所有病例組患者都被檢出，對(duì)照組，11.1%(95%CI，7.1% ～14.8%)為假陽(yáng)性結(jié)果。調(diào)整取舍點(diǎn)為3 cm和1.5 cm，假陽(yáng)性率分別為 25.7%(95%CI，18.8% ～30.2%)和 6.6%(95%CI，3.8%～9.6%)，但在取舍點(diǎn)為 1.5 cm時(shí)，病例組有 3.8%漏檢。因此認(rèn)為，以胎盤(pán)下緣距宮頸內(nèi)口的距離≤2 cm作為前置胎盤(pán)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可以減少病例組的漏診率和對(duì)照組的假陽(yáng)性率。Cho等[5]進(jìn)一步對(duì)胎盤(pán)的遷移做量化研究，對(duì) 98例妊娠 20～27周，經(jīng)超聲診斷為前置胎盤(pán)或低置胎盤(pán)的孕婦觀察評(píng)估，根據(jù)胎盤(pán)的類(lèi)型和位置分組，32～37周進(jìn)行超聲檢查，每?jī)芍茈S訪 1次，比較剖宮產(chǎn)率、新生兒結(jié)局和母親并發(fā)癥。結(jié)果表明，前壁胎盤(pán)的遷移率明顯高于后壁胎盤(pán)。前壁胎盤(pán) 2.6mm/周，而后壁胎盤(pán) 1.6mm/周。部分性前置胎盤(pán)遷移率明顯高于低置胎盤(pán)。后壁前置胎盤(pán)的剖宮產(chǎn)率、早產(chǎn)率均高于前壁組。結(jié)果認(rèn)為，前壁胎盤(pán)和低置胎盤(pán)遷移率比后壁胎盤(pán)快。這對(duì)于分娩計(jì)劃制定及前壁胎盤(pán)和低置胎盤(pán)患者管理有裨益。

2 對(duì)妊娠晚期前置胎盤(pán)的研究

2.1 檢查方式的選擇 到妊娠末期，因胎先露部位的遮擋，對(duì)胎盤(pán)位置的檢查產(chǎn)生一定困難。觀察宮頸內(nèi)口與胎盤(pán)的關(guān)系，可選用經(jīng)腹壁、陰道、會(huì)陰和經(jīng)肛門(mén)等檢查方法，但以腹部超聲測(cè)量為主。經(jīng)腹掃查簡(jiǎn)便安全，需膀胱適度充盈。膀胱適度充盈后，益于前壁胎盤(pán)的檢查，對(duì)于檢查后壁胎盤(pán)有一定困難。而陰道檢查不需要膀胱充盈，能清晰顯示宮頸內(nèi)口與胎盤(pán)的位置關(guān)系，檢查準(zhǔn)確度高。但對(duì)于有陰道出血的孕婦，有增加出血的可能，且孕婦有不適感。經(jīng)會(huì)陰超聲檢查適用于陰道大量出血者，在協(xié)助診斷前置胎盤(pán)、排除假陽(yáng)性及決定分娩方式等方面，可以彌補(bǔ)經(jīng)陰道檢查的不足[6]。而 Heer等[7]將經(jīng)腹、陰道、會(huì)陰、肛門(mén)四種超聲檢查途徑對(duì)比研究表明，對(duì)于前置胎盤(pán)的診斷，經(jīng)陰道超聲優(yōu)于經(jīng)腹和經(jīng)會(huì)陰超聲，經(jīng)肛門(mén)超聲與經(jīng)陰道超聲結(jié)果相似，而且沒(méi)有陰道操作感染的風(fēng)險(xiǎn)。臨床上可根據(jù)患者實(shí)際情況，采用不同的檢查方法互為補(bǔ)充。

2.2 對(duì)前置胎盤(pán)的觀察 Predanic等[8]從胎盤(pán)遷移與胎兒胎盤(pán)娩出方式、圍產(chǎn)期并發(fā)癥等方面觀察，對(duì) 163例妊娠 28周、陰道超聲診斷為前置胎盤(pán)的孕婦進(jìn)行回顧性研究，依據(jù)胎盤(pán)下緣距宮頸內(nèi)口的距離分為 3組:1組 22例，為胎盤(pán)下界達(dá)到或超過(guò)宮頸內(nèi)口者;2組 29例，為胎盤(pán)下界距宮頸內(nèi)口 0.1～2.9 cm;3組 112例，為胎盤(pán)下界距宮頸內(nèi)口大于 3.0 cm。研究表明，1組剖宮產(chǎn)、選擇性剖宮產(chǎn)、手取胎盤(pán)、胎盤(pán)植入比例均高于其它 2組。Lodhi等[9]對(duì) 80例妊娠 28～32周診斷為前置胎盤(pán)的女性隨訪研究，每?jī)芍苓M(jìn)行 1次超聲檢查直至分娩或胎盤(pán)遷移至距離宮頸內(nèi)口 3 cm以上。發(fā)現(xiàn) 20例胎盤(pán)遷移大于 3～5 cm的孕婦，其中前壁、前側(cè)壁胎盤(pán) 12例，后壁、后側(cè)壁胎盤(pán) 8例;完全性前置胎盤(pán) 20例;其余 40例中，陰道分娩 12例，剖宮產(chǎn) 28例。在完全性前置胎盤(pán)或胎盤(pán)下緣距離宮頸內(nèi)口距離不足 1 cm的后壁前置胎盤(pán)，沒(méi)有觀察到胎盤(pán)遷移。因此認(rèn)為超聲檢查在孕晚期診斷胎盤(pán)位置和胎盤(pán)遷移更具重要性，前壁胎盤(pán)比完全性前置胎盤(pán)或后壁胎盤(pán)遷移更顯著。

在妊娠晚期，由于子宮下段的形成，胎盤(pán)遷移更常見(jiàn)，因此，超聲診斷前置胎盤(pán)應(yīng)注意妊娠周數(shù)，如妊娠中期超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)低置時(shí)，不宜過(guò)早診斷前置胎盤(pán)，需定期復(fù)查、動(dòng)態(tài)觀察。妊娠晚期診斷前置胎盤(pán)更有意義，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，孕 34周以后超聲檢查胎盤(pán)下緣到達(dá)或覆蓋子宮頸內(nèi)口，則前置胎盤(pán)診斷可以確定。但前置胎盤(pán)的分類(lèi)需以臨床處理前最后一次超聲檢查來(lái)確定。

2.3 對(duì)前置胎盤(pán)并發(fā)癥的觀察 前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入、血管前置是妊娠后半期和分娩時(shí)出血的重要原因。前置胎盤(pán)的危險(xiǎn)因素有剖宮產(chǎn)史、流產(chǎn)、宮內(nèi)手術(shù)、吸煙、多胎、多產(chǎn)和孕婦年齡等。近年來(lái)，胎盤(pán)植入發(fā)生率在增加，其首要因素是剖宮產(chǎn)率的上升，而且造成分娩時(shí)大量失血，多數(shù)嚴(yán)重胎盤(pán)植入的患者需要子宮切除術(shù)。血管前置的危險(xiǎn)是當(dāng)胎膜破裂時(shí)，可引起胎兒快速失血和死亡，而良好的妊娠結(jié)局依賴(lài)于產(chǎn)前診斷和破膜前的剖宮產(chǎn)術(shù)[10]。超聲檢查在評(píng)估胎盤(pán)的定位、結(jié)構(gòu)和功能方面詳細(xì)、安全。經(jīng)腹部、陰道及會(huì)陰超聲可以了解不同位置胎盤(pán)后方的血管分布情況。

胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)植入、穿透性胎盤(pán):胎盤(pán)植入是蛻膜基底缺陷導(dǎo)致侵入性胎盤(pán)種植異常，主要風(fēng)險(xiǎn)因素包括前置胎盤(pán)和剖宮產(chǎn)史。胎盤(pán)植入在病理上按絨毛植入的深度不同分為三類(lèi):粘連性胎盤(pán)、植入性胎盤(pán)、穿透性胎盤(pán)。其中穿透性胎盤(pán)是絨毛浸入子宮肌層并穿透子宮肌壁直達(dá)漿膜非常罕見(jiàn)的胎盤(pán)種植異常，產(chǎn)前難以明確診斷，由于胎盤(pán)絨毛與子宮壁之間的異常、堅(jiān)固附著，后果最嚴(yán)重甚至引起內(nèi)出血和子宮破裂、失血性休克、繼發(fā)感染等而危及產(chǎn)婦生命安全，易造成產(chǎn)后出血或切除子宮，從而喪失了生育能力，超聲及產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)該引起高度重視。

Yang等[11]對(duì) 51例完全性前置胎盤(pán)合并剖宮產(chǎn)史的女性用陰道超聲進(jìn)行觀察，把胎盤(pán)血腔隙分為 4級(jí)，1+級(jí) 10例，2+級(jí) 11例，3+級(jí) 5例，其余 25例為 0級(jí)(血腔隙缺失)。當(dāng)大于或等于 1+級(jí)者被納入時(shí)，診斷胎盤(pán)粘連的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為 86.9%、78.6%、76.9%、88.0%;當(dāng)大于或等于 2+級(jí)被納入時(shí)，其敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為 100%、97.2%、93.8%、100%。結(jié)論認(rèn)為，在完全性前置胎盤(pán)合并剖宮產(chǎn)史的女性，胎盤(pán)血腔隙預(yù)示著胎盤(pán)粘連，同時(shí)對(duì)臨床結(jié)局也有提示作用。此外，MRI能協(xié)助超聲檢查提高胎盤(pán)粘連的診斷率[12]。Mood ley等[13]對(duì)比研究了灰階超聲、MRI和彩色多普勒成像對(duì)于致病性粘連的前置胎盤(pán)的診斷，認(rèn)為彩超在診斷前置胎盤(pán)粘連優(yōu)于 MRI，其陰性預(yù)測(cè)值 95%。

帆狀胎盤(pán)是指臍帶附著于胎膜上，臍帶血管通過(guò)羊膜與絨毛膜間進(jìn)入胎盤(pán)。當(dāng)帆狀附著的血管通過(guò)子宮下段或跨過(guò)子宮頸內(nèi)口，位置低于胎兒先露部時(shí)稱(chēng)為前置血管。帆狀胎盤(pán)血管破裂是一種以產(chǎn)前出血為主要癥狀的疾病，盡管發(fā)生率及產(chǎn)前診斷率都很低，但對(duì)胎兒危害極大。Baulies等[14]在超聲診斷前置血管和相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素分析中，回顧性研究前置血管的發(fā)生率為 0.07%(9/12 063)，所有病例均產(chǎn)前診斷，平均診斷孕齡為 26周。多元分析提示，IVF妊娠，雙葉或副胎盤(pán)，孕中期的前置胎盤(pán)為相關(guān)因素，比值比分別為 7.75、22.11、22.86。結(jié)論認(rèn)為，孕中期，產(chǎn)前診斷血管前置，能避免與此相關(guān)的產(chǎn)前死亡。

3 前置胎盤(pán)的診斷與臨床管理

前置胎盤(pán)屬于高危妊娠，一經(jīng)超聲診斷前置胎盤(pán)，臨床醫(yī)師會(huì)對(duì)患者加強(qiáng)監(jiān)護(hù)并密切隨訪。前置胎盤(pán)的診斷與臨床處理措施密切相關(guān)，為了母親安全和提高圍產(chǎn)兒的存活率及生存質(zhì)量，臨床醫(yī)師多會(huì)選擇剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。因此，對(duì)于前壁胎盤(pán)，應(yīng)該注明胎盤(pán)上界與宮頸內(nèi)口的距離，便于臨床醫(yī)師剖宮產(chǎn)時(shí)子宮切口的選擇以及對(duì)胎盤(pán)進(jìn)行處理，以盡量減少術(shù)中失血。尤其是有剖宮產(chǎn)史的前壁前置胎盤(pán)，應(yīng)時(shí)刻警惕胎盤(pán)植入及穿透性胎盤(pán)。

超聲檢查對(duì)前置胎盤(pán)及其類(lèi)型的診斷可為臨床指導(dǎo)妊娠以及決定分娩方式提供直接、可靠的證據(jù)，且經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性強(qiáng)，是母親胎盤(pán)定性、定位的首選方法，且已基本取代了其他方法。隨著對(duì)前置胎盤(pán)認(rèn)識(shí)的不斷深入以及高檔超聲儀器的應(yīng)用，超聲檢查方法將會(huì)更多，分辨率會(huì)更強(qiáng)。三維超聲檢查及高分辨率彩色多普勒的臨床應(yīng)用，會(huì)進(jìn)一步提高前置胎盤(pán)及其并發(fā)癥的診斷率，為臨床積極處理提供更可靠的資料和保障。

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