陳靖剛 舒勤

心房顫動(dòng)(房顫)是最嚴(yán)重的心房電活動(dòng)紊亂，也是臨床常見(jiàn)而非嚴(yán)重的心律失常，發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加，超過(guò) 60歲的人群中房顫患病率在 1%以上，70歲以上人群發(fā)病率超過(guò)5%[1]，到 80歲以上時(shí)可以增加到 10%[2]。高齡老年人房顫防治有其自身特點(diǎn)和規(guī)律，為提高高齡老年人房顫防治水平，對(duì)2006年 5月至 2010年 5月石家莊市軍隊(duì)干休所經(jīng)住院明確診治的 80歲以上高齡患者 72例臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 查閱篩選經(jīng)住院確診、臨床系統(tǒng)治療的 80歲以上高齡老年人病歷，并全部具有至少 3次以上住院病史，每年至少 1次全面系統(tǒng)體檢病史。每個(gè)病例均附有 10次以上標(biāo)準(zhǔn) 12導(dǎo)聯(lián)心電圖，3次以上 24 h動(dòng)態(tài)心電圖，5次以上心臟彩超檢查。本組 72例中，全部為男性(屬特殊群體)，年齡80～95歲，平均年齡 86.4歲，其中 80～84歲 38例(52.8%)，85～89歲 25例(34.7%)，90～95歲 9例(12.5%)。房顫病史 3～23年，因房顫住院次數(shù) 3～16次。

1.2 方法 對(duì) 72例高齡老年患者房顫病因、病史、癥狀、心電圖改變、治療、預(yù)后進(jìn)行對(duì)比分析。冠心病診斷符合 1979年WHO制定的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)，高血壓病診斷符合 2005年《中國(guó)高血壓防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)，糖尿病診斷符合 2007年《中國(guó)2型糖尿病防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 房顫分型[3](1)陣發(fā)性房顫:指短陣發(fā)作，持續(xù)時(shí)間 ＜24 h，自行轉(zhuǎn)復(fù)或被藥物轉(zhuǎn)復(fù)，總發(fā)作時(shí)間 ＜7 d；(2)持續(xù)性房顫:持續(xù)發(fā)作時(shí)間在7 d以上，不能自行終止或雖然應(yīng)用藥物或電復(fù)律等措施終止，短時(shí)間仍可反復(fù)發(fā)作，總發(fā)作時(shí)間不超過(guò) 1年者；(3)慢性持續(xù)性房顫(慢性房顫，永久性房顫):指房顫發(fā)作時(shí)間持續(xù) 1年以上，難以復(fù)律或復(fù)律后難以維持竇律。

2 結(jié)果

2.1 分類 72例中，慢性房顫 46例(63.9%)，持續(xù)性房顫 15例(20.8%)，陣發(fā)性房顫 11例(15.3%)。陣發(fā)性房顫 11例中，其中 10例集中分布在 80～84歲，1例 86歲；持續(xù)性房顫和慢性房顫年齡分布比例組間對(duì)照不明顯，且均有陣發(fā)房顫史，最低 3年 5例，最長(zhǎng) 15年 1例，平均陣發(fā)性房顫病史 8年；90～95歲房顫 9例中，為慢性房顫 7例，為持續(xù)性房顫 2例。

2.2 病因 本組全部有冠心病和高脂血癥史，患心房擴(kuò)大 49例(68.1%)，原發(fā)性高血壓病 34例(47.2%)，糖尿病 18例(25%)，病竇綜合征 8例(11.1%)，肺心病 3例(4.2%)。明確發(fā)生急性冠脈綜合癥病史 23例(31.9%)，明確有心功能不全病史 13例(18.1%)。

2.3 心電和心房結(jié)構(gòu) 全組臨床資料均有完整的心臟彩超檢查，12導(dǎo)心電圖記錄，動(dòng)態(tài)心電圖檢查資料。心臟彩超顯示左房擴(kuò)大 49例，其中慢性房顫 42例，持續(xù)性房顫 6例，陣發(fā)房顫1例。46例慢性房顫心電圖心室率均控制在 60～100次/min；持續(xù)性房顫一般控制在 70～110次/min，陣發(fā)性房顫心率在80～150次/min。因房顫伴長(zhǎng) R-R間隔超過(guò) 5s植入永久起搏器 10例。

2.4 治療分析 慢性房顫 46例均有藥物復(fù)律史，其中有電復(fù)律史 9例，2～3年后復(fù)發(fā)，最后均采用心室率控制治療。15例持續(xù)性房顫中，10例藥物復(fù)律有效，但反復(fù)發(fā)作，5例有電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)成功史，其中 2例復(fù)律后再發(fā)作；陣發(fā)性房顫 11例初發(fā)時(shí)藥物復(fù)律均成功；主要治療藥物胺碘酮、普羅帕酮、毛花甙丙、美托洛爾及血管擴(kuò)張藥，心律均控制在 60～100次/min。慢性房顫 5例，持續(xù)性房顫 3例，陣發(fā)性房顫 1例曾采用導(dǎo)管消融復(fù)律治療成功后，其中 3例在 2～3年內(nèi)復(fù)發(fā)，但復(fù)發(fā)后無(wú)需用藥心室率穩(wěn)定在了 60～100次內(nèi)，均未再進(jìn)一步消融治療也未用藥復(fù)律。72例對(duì)有抗凝藥物治療史，高危房顫 32例短期使用過(guò)華發(fā)林抗凝，使用過(guò)肝素 12例。72例均采用長(zhǎng)期日常服用小劑量阿斯匹林抗血小板治療，曾服用過(guò)氯吡格雷或二者聯(lián)用 12例，阿斯匹林用量最低 50 mg/d，最高 200mg/d，日常服用一般在 100 mg/d，最長(zhǎng)服用時(shí)間 16年，未見(jiàn)不良反應(yīng)。

2.5 并發(fā)癥及癥狀和預(yù)后 72例中在統(tǒng)計(jì)期內(nèi)未發(fā)生腦卒中、心力衰竭和肺栓塞，也未見(jiàn)直接因房顫導(dǎo)致其他嚴(yán)重并發(fā)癥。房顫癥狀最常見(jiàn)于初發(fā)和陣發(fā)性房顫，持續(xù)性房顫和慢性房顫在日常生活中無(wú)臨床癥狀。最常見(jiàn)的不適癥狀次為依次為:心悸 72例 (100%)、胸悶 60例 (83.3%)、乏力 45例(62.5%)、焦慮 42例(58.3%)、心前區(qū)不適 42例(58.3)、氣促感 37例(51.4%)、多尿 36例(50%)、黑蒙 20例(27.8%)。本組 72例統(tǒng)計(jì)期內(nèi)死亡 6例，其中 3例腫瘤，2例肺部感染，1例腎病綜合證。

3 討論

3.1 臨床特點(diǎn) 老年人房顫病史遷延，早期常為陣發(fā)性，且心室率較快，一般可達(dá)(80～150)次/min，發(fā)作反復(fù)幾次后，心室率有所降低，常在(80～130)次/min。初發(fā)時(shí)癥狀明顯，常感到心悸、胸悶、乏力、焦慮、心前區(qū)不適、多尿等癥狀，經(jīng)積極抗心律失常治療容易見(jiàn)效，多數(shù)患者其后隨年齡增大，時(shí)間推移，常反復(fù)發(fā)作，漸漸愈發(fā)愈勤，終于發(fā)展為持續(xù)性房顫，心室率?？煽刂圃?70～120)次/min。病情較久到高齡老年人時(shí)，由于房室傳導(dǎo)功能減低，以及臨床干預(yù)治療措施、心電重構(gòu)等，心室率變慢，逐漸維持在正常心室率水平(60～100)次/min，患者逐步耐受，如無(wú)應(yīng)急及嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，臨床癥狀逐漸消失，一般正常生活不受影響，可最終演變?yōu)槁苑款?。所以，高齡老年人以慢性房顫為主要特征。本組慢性房顫 46例(63.9%)。

3.2 病因特點(diǎn)和預(yù)防策略 本組高齡老年人房顫的基礎(chǔ)疾病以冠心病和高脂血癥(100%)，高血壓病(47.2%)，糖尿病(25%)為主。心房擴(kuò)大 49例(68.1%)。而瓣膜性心臟病、肥厚性或擴(kuò)張性心肌病、先天性心臟病、心臟腫瘤、縮窄性心包炎、二尖瓣脫垂等器質(zhì)性心臟病和肺栓塞、嚴(yán)重感染、甲亢等非器質(zhì)性心臟病在高齡老年人中已不多見(jiàn)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)步，對(duì)基礎(chǔ)性疾病控制水平的提高，房顫患者長(zhǎng)期存活已常見(jiàn)，而強(qiáng)化冠心病、高脂血癥、高血壓病、糖尿病、充血性心力衰竭一、二級(jí)預(yù)防以避免發(fā)生房顫更是預(yù)防房顫策略的重點(diǎn)。

3.3 治療策略 降低住院率、致殘率、病死率，提高高齡老年人生活質(zhì)量和健康程度，預(yù)防血栓栓塞和心力衰竭并發(fā)癥，作為評(píng)價(jià)房顫治療的“硬終點(diǎn)”應(yīng)視為防治高齡老年人房顫的最佳目標(biāo)，而早期控制陣發(fā)和持續(xù)性房顫避免發(fā)展為慢性房顫已成為治療房顫的一級(jí)策略。有效的抗凝治療，滿意的心室率控制，強(qiáng)化的基礎(chǔ)病防治，應(yīng)作為高齡老年人控制房顫的三個(gè)基礎(chǔ)策略。而隨著現(xiàn)代治療房顫技術(shù)的不斷成熟，導(dǎo)管射頻消融、直流電復(fù)律、心臟起搏治療、外科微創(chuàng)手術(shù)等節(jié)律控制已成為高危房顫控制的重要手段，應(yīng)視高齡患者耐受程度積極選擇使用，以期達(dá)到完全控制，但對(duì) 5年以上的高齡慢性房顫以及穩(wěn)定性房顫患者應(yīng)慎重選擇，因而藥物治療仍是治療房顫的主要方法之一[4]。

3.4 房顫預(yù)后 多種資料顯示房顫顯著增加患者的致殘率和病死率，特別是 60歲左右有嚴(yán)重基礎(chǔ)心臟病變，尤其心肌病、瓣膜病伴心功能不全或急性心肌缺血者，預(yù)后較差。本組 72例為軍隊(duì)休干，醫(yī)療保健條件相對(duì)較好，絕大部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可根據(jù)指南進(jìn)行危險(xiǎn)分層，在患者存在高危時(shí)期，在房顫不同階段門診或住院均給予了及時(shí)規(guī)范的抗凝、控制心室率、復(fù)律、積極治療基礎(chǔ)病等治療史，使患者處在高危期時(shí)得以及時(shí)糾正，隨后給予了長(zhǎng)期服用小劑量阿斯匹林和(或)氯吡格雷抗血小板治療，以及有效控制老年基礎(chǔ)疾病等策略。進(jìn)入高齡后，房顫已成為威脅較小的心律失常。因而隨醫(yī)療保健水平的不斷提高，以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展對(duì)房顫治療的新認(rèn)識(shí)，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煵呗越o老年房顫患者帶來(lái)了益處[5]。從高齡老年人群房顫生存質(zhì)量和健康程度分析，盡管房顫會(huì)影響心臟收縮的協(xié)調(diào)性、規(guī)律性，在機(jī)體應(yīng)急狀態(tài)下會(huì)影響心臟功能，但有效控制房顫并發(fā)癥，對(duì)患者壽命影響有限，這在當(dāng)今醫(yī)療技術(shù)無(wú)法完全解除房顫的背景下，對(duì)消除房顫患者心理焦慮有臨床意義。

1 陳灝珠主譯.心臟病學(xué) -心血管內(nèi)科學(xué)教科書.第 7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007.773.

2 張秀錦，李小鷹.老年心房顫動(dòng)患者抗凝治療影響因素分析.中華保健醫(yī)學(xué)雜志，2009，11:183-185.

3 陳灝珠，林果為主編.實(shí)用內(nèi)科學(xué)下冊(cè).第 13版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009.1870-1871.

4 陳翔，秦永文.關(guān)注心房顫動(dòng)的藥物治療.新醫(yī)學(xué)，2009，11:701-704.

5 劉洪旗.心房顫動(dòng)的發(fā)病機(jī)制與治療進(jìn)展.河北醫(yī)藥，2009，31:2793-2794.