新型甲型H1N1流感自今年3月份爆發(fā)以來，已經(jīng)引起了國際醫(yī)學(xué)界很大的關(guān)注。由于對發(fā)病規(guī)律尚缺乏完整的認識，目前該病的中醫(yī)病因病機正在探索中。及時總結(jié)經(jīng)驗、認清規(guī)律對今后的防治意義重大。筆者作為衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、北京市中醫(yī)管理局甲型H1N1流感防治專家委員會專家，參與了衛(wèi)生部甲型H1N1流感診療方案中醫(yī)藥部分的制定以及多例重癥患者的會診。在實踐中對該病的發(fā)展規(guī)律有了一定的了解，經(jīng)過深入的分析思考，并回顧了《溫病條辨》等古代文獻，現(xiàn)對該病的中醫(yī)病因病機作初步探討。

1 甲型H1N1流感的中醫(yī)學(xué)基本病因性質(zhì)是風(fēng)熱毒邪

甲型H1N1流感，無論輕癥、重癥,初期癥狀相似，表現(xiàn)為發(fā)熱、惡熱、咳嗽、少痰或無痰、口渴喜飲、咽干、咽部鮮紅如楊梅狀、目赤舌紅等毒襲肺衛(wèi)證。以廣義而言病邪有風(fēng)熱證的特點，但又與外感六淫風(fēng)熱之邪不同。此病邪有較強的傳染性，有流行性，致病力強，染受之后病情重，傳變快，更符合疫邪致病的特點。邪盛謂之毒。故命名為風(fēng)熱毒邪，是雜氣，有特異性，屬疫癘之氣。風(fēng)熱毒邪與六淫風(fēng)熱邪氣既有聯(lián)系又有和區(qū)別。

聯(lián)系：(1)兩者都有風(fēng)熱的性質(zhì)；(2)都從口鼻而入；(3)病位在肺系衛(wèi)表；(4)風(fēng)熱邪氣和風(fēng)熱毒邪可相互影響和，在氣候特點適宜其為患時可重疊。

區(qū)別：(1)風(fēng)熱邪氣比較符合四時氣候的特點，受當(dāng)時氣候特點影響大，冬末和春季好發(fā)，即使是非其時而有其氣，其氣也要風(fēng)熱才發(fā)，以寒為主的氣候特點則不會有大量風(fēng)熱邪氣致病的患者；風(fēng)熱毒邪則四時皆可發(fā)生，病邪性質(zhì)可不受當(dāng)時氣候特點影響，如冬寒季節(jié)氣候寒冷，大量發(fā)病的患者仍表現(xiàn)為相似的風(fēng)熱性質(zhì)病狀。病邪性質(zhì)和氣候性質(zhì)可不盡相同。(2)風(fēng)熱邪氣的傳染性沒有風(fēng)熱毒邪強。(3)風(fēng)熱邪氣的致病性沒有風(fēng)熱毒邪強。

2 甲型H1N1流感加重的時間拐點在3～5天

這種風(fēng)熱毒邪致病初期的特點是偏重于肺之里癥，衛(wèi)表分之惡寒、頭痛、身痛、鼻塞、流涕等癥狀不重。輕癥患者正可勝邪，短期內(nèi)可熱退咳減而自愈。重癥患者則因毒邪繼續(xù)深入，在3～5天左右加重，繼而發(fā)生傳變。分析在北京地壇醫(yī)院和成都傳染病醫(yī)院收集到的尚未公開發(fā)表的18例甲型H1N1流感重癥病例完整的資料，發(fā)現(xiàn)患者從發(fā)病到癥狀加重的時間拐點是在3～5天。加強發(fā)病前3天的治療干預(yù)，不使毒熱轉(zhuǎn)盛是減少危重癥發(fā)生的關(guān)鍵。

3 重癥患者分3期的病機探討

過了初期沒有好轉(zhuǎn)，在拐點以后已經(jīng)表現(xiàn)為重癥的患者，我們臨床觀察到病程發(fā)展可分3期：Ⅰ期 毒熱閉肺期(4～6天)；Ⅱ期 毒損肺絡(luò)，津血外溢期(7天后)；Ⅲ期 毒邪內(nèi)陷，內(nèi)閉外脫期。不同分期的病機是相連續(xù)的，又各有不同的特點。

Ⅰ期 毒熱閉肺期(4～6天)

臨床表現(xiàn)：高熱不退，胸腹灼熱，咳嗽加劇，干咳無痰、喘促胸悶，舌象可表現(xiàn)為舌體胖、舌質(zhì)淡、舌苔白膩水滑，也可見舌質(zhì)紅，暗紅，苔黃膩，脈象表現(xiàn)為沉實。

此期的邪正關(guān)系特點是：毒邪轉(zhuǎn)盛，正氣未虛，正邪相搏于肺，熱毒盛于肺，閉郁肺氣。

病機分析：熱毒亢盛，閉郁肺氣。氣方面，肺氣升降出入失常，吸清呼濁不利而有喘促胸悶。如熱毒閉肺進一步發(fā)展，氣血閉郁于內(nèi)不能外達可出現(xiàn)四肢逆冷，“熱深厥深”。津方面，肺為水之上源，主上焦水液宣發(fā)布散，是肺氣使上焦水液氣化如霧露之溉。肺氣郁，肺不流津，肺不化津，水液不歸清陽正化而為飲為濕，為陰邪濁邪。肺有停飲，故舌現(xiàn)水氣。根據(jù)舌紅與否，舌紅的程度，來判斷氣虛的程度以及熱毒與氣虛、氣滯各自的比重。確定清熱解毒和扶正益氣的比重。此時肺內(nèi)已有滲出，胸片可能看不出，CT能看出。

治則治法：開閉宣肺，化氣流津，兼扶正氣。

參考方藥：葶藶子15 g、瓜蔞30 g、生石膏30 g、杏仁10 g、桔梗15 g、法半夏10 g、郁金10 g、炙麻黃6 g、白蔻6 g、黃芩15 g、細辛3 g、浙貝母15 g、赤芍15 g、生曬參10 g。

熱毒閉肺進一步發(fā)展，出現(xiàn)熱深厥深，熱毒內(nèi)閉，氣血不能外達，出現(xiàn)四肢逆冷，可于上方加入柴胡15 g、枳殼15 g。

如加重，下一步病勢：熱毒深入肺絡(luò)，耗氣傷津。由于輸液療法及激素等西藥的干擾，使得陰津易于補充，而陽氣不能速補。且肺主氣，司呼吸。風(fēng)熱毒邪又主要犯肺，其耗氣迅速，陰津未傷陽氣已虧。元氣大傷，氣不攝津，氣不攝血，而迫使津血外滲。

Ⅱ期 毒損肺絡(luò)，津血外滲期(7天后)

臨床表現(xiàn)：熱勢減退或不發(fā)熱，唇甲青紫，喘憋迫促，咳清稀泡沫血痰，神疲乏力，喜靜臥，不喜坐及動，動則汗出，舌體胖、舌質(zhì)淡、舌苔白膩水滑為主，脈象轉(zhuǎn)為虛、沉、弱。

此期邪正關(guān)系特點是：毒熱亢盛，肺絡(luò)受損，元氣大虧，津血外滲。

病機分析：毒熱直傷肺絡(luò)，血出于絡(luò)外；毒熱耗傷元氣，元氣大虧，肺氣無權(quán)，氣不攝津，氣不攝血，津血外滲而生血痰。為內(nèi)生濁邪。濁邪停肺，閉阻空竅，清氣難入而喘憋。邪勢盛大，正氣氣血生化乏源，肺氣大虛，動則耗氣，故喜靜臥不能動。氣虛不能固表，有脫汗之機。

治則治法：宣肺散邪，大補元氣，固攝津血，分清化濁。

參考方藥一：生曬參30 g 、山萸肉30 g、 三七6 g，濃煎頻服。

參考方藥二：生曬參15 g、麥冬15 g、五味子10 g、杏仁10 g、炮附子10 g、炙麻黃6 g、陳皮10 g、細辛3 g、丹參15 g、萆薢10 g 、晚蠶沙包煎10 g 、砂仁后下3 g。

如加重，下一步病勢：元氣大虧，氣脫于外，邪毒內(nèi)陷可見內(nèi)閉外脫。

Ⅲ期 毒邪內(nèi)陷，內(nèi)閉外脫期

臨床表現(xiàn)：面青唇紫，身蜷肢冷，嗜睡、神昏，或躁動，張口呼吸，喘促奔迫，或氣息微弱難以接續(xù)，汗出如涌，二便失禁，舌紫暗苔白垢膩，或黃垢不鮮，脈細數(shù)無倫或脈微欲絕。

此期的邪正關(guān)系特點是：正不勝邪，正氣欲脫。

病機特點：正氣將絕，神機化滅，熱毒瘀血痰濁內(nèi)閉，元陽外脫，陰寒獨留，陰陽即將離絕。病極危重。

治則治法：回陽固脫。

參考方藥：參附龍牡救逆湯合茯苓四逆湯。

如加重，下一步病勢：陰陽離絕。

4 吳鞠通相關(guān)論述對甲型H1N1流感病機治法的啟示

關(guān)于咳清稀泡沫血痰的癥狀、病機、治法，吳鞠通在《溫病條辨·卷一·上焦篇》第十一條有相關(guān)記載“太陰溫病，血從上溢者，犀角地黃湯合銀翹散主之。…… 若吐粉紅血水者死不治。……粉紅血水，非血非液，實血與液交迫而出，有燎原之勢，化源速絕?！唇^乃溫病第一死法?！眳蔷贤ㄕJ為這是死證。雖列犀角地黃湯合銀翹散之方，但不能治好。

我們考慮化源絕的原因就是元氣大虧。中焦“受氣取汁變化而赤”是氣血生化之源，后天元氣之本在中焦脾胃，上輸于上焦心肺，“化源絕”就是毒邪重傷元氣，元氣受擾大虧，中焦不能正?；鷼庋陨线_，上焦又氣不攝津攝血，故血與液交迫而出，成非血非液吐粉紅血水。在甲流的重癥患者，由于毒邪極重，這種情況也可能從衛(wèi)氣分(前3～4天)直接發(fā)展而來。病機的關(guān)鍵一是熱毒重，一是元氣被重創(chuàng)速虧。這種現(xiàn)象也是毒邪深入血分的表現(xiàn)，只是其病位重點在上焦肺臟，是毒邪深入肺絡(luò)血分，毒損肺絡(luò)及氣不攝津攝血的局部出血，而不是毒散全身血熱妄行的那種全身性的動血耗血。

吳鞠通在《溫病條辨·治血論》中說：“故善治血者，不求之有形之血，而求之無形之氣。蓋陽能統(tǒng)陰，陰不能統(tǒng)陽；氣能生血，血不能生氣。至于治之之法，上焦之血，責(zé)之肺氣，或心氣……”汪瑟庵按語：“血內(nèi)溢者，固其氣而血自止?！彼钥紤]如出現(xiàn)此證是否可在“犀角地黃湯合銀翹散”之類基礎(chǔ)上再加大補元氣之法，針對肺臟所處病機狀態(tài)，既清熱解毒、涼血止血又固攝津血，或許能有效。

5 關(guān)于分清化濁法的運用

陽化氣，陰成形，陽氣損傷或者不流通，陰津就不歸正化，會停留凝聚生成濁邪。在重癥甲型H1N1流感的三期病機分析中，我們看到了濁邪的問題。氣不流津，為飲為痰，氣不攝血，離經(jīng)之血為瘀，可阻肺空竅，阻閉心竅，是重要的內(nèi)生之邪。此類邪氣，需清需化。這種濁邪由于停積部位主要在肺，因而與邪犯中焦為主的濕熱中阻證以及邪伏膜原的達原飲證有所不同。由于濁邪是該病加重的主要因素，在祛外邪復(fù)正氣的基礎(chǔ)上，治療思路上加清化法去除內(nèi)生濁邪應(yīng)可提高療效。

關(guān)于溫病濁邪為患的思想和分清泄?jié)岬闹畏?，吳鞠通有宣清?dǎo)濁湯(豬苓、茯苓、寒水石、晚蠶砂、皂角子)，宣痹湯(防己、杏仁、滑石、連翹、山梔、薏苡仁、半夏、晚蠶砂、赤小豆皮)等，共同特點是用晚蠶砂。他認為“晚蠶砂化濁中清氣，大凡肉體未有死而不腐者，蠶則僵而不死，得清氣之至純者也。故其糞不臭不變色，雖走濁道而清氣獨全。能下走下腹之濁部，又能化濁濕而使之歸清。以之正正人之不正也。用晚者，木年再生之蠶，取其生化也最速也?！薄盎行沃疂瘛?。歷代本草均認為蠶砂藥性偏溫而不燥，有祛風(fēng)勝濕的功效。對于內(nèi)生濁邪配以川萆薢，有分清降濁之功。尤其象“非血非液，實血與液交迫而出”的粉紅清稀泡沫痰，肺內(nèi)有濕濁、瘀血者，是適用的。這一思路，筆者曾用于治療SARS患者肺泡滲出性炎癥而取得較好的療效，有應(yīng)用價值。

6 一個值得思考的現(xiàn)象：重癥患者以青壯年居多

關(guān)于這個現(xiàn)象的解釋：體質(zhì)反應(yīng)性強弱似可影響病情。風(fēng)熱毒邪可以直接傷人肺絡(luò)，也可以與正氣相搏產(chǎn)生熱毒耗傷元氣。毒邪犯肺，青壯年氣血足，正邪斗爭劇烈，熱毒盛，傷元氣快而重，故病情重，病勢急。老年氣血弱，正邪斗爭緩，熱毒不盛，元氣耗傷慢而輕，故病輕勢緩?？梢娫摬〔煌谝话阃飧?，其性烈，可使肺氣郁閉化火，耗傷元氣。肺氣越盛火越盛，元氣越傷。

用現(xiàn)代思維，可否認為病毒感染了體質(zhì)強壯、免疫應(yīng)答反應(yīng)劇烈的人之后產(chǎn)生了過亢的、失控的炎癥反應(yīng)損傷人體？尚有待證實。

7 總結(jié)

我們觀察到的重癥甲流傳變規(guī)律，風(fēng)熱毒邪有從衛(wèi)分、氣分直接轉(zhuǎn)向陰證的傾向。這如果是個普遍現(xiàn)象則提示此種疫病的傳變有別于歷史記載的其他疫病，而有其新的規(guī)律。也許是因為沒有足夠大的樣本量，目前沒觀察到入全身營血分的傳變。

風(fēng)熱毒邪傳變迅速，毒熱貫穿整個病程。毒熱耗氣，元氣暴傷，氣不攝血，氣不攝津，氣不流津和毒損肺絡(luò)是我們觀察到的重癥患者主要病機。輕癥轉(zhuǎn)重和重癥轉(zhuǎn)危的時間拐點可能分別是4天和7天。4天時間點治療機轉(zhuǎn)是足量快速祛邪，7天時間點治療機轉(zhuǎn)是及早扶正。

我們對甲型H1N1流感這個病的了解還不深，對中醫(yī)病因病機的探討也是初步的，還需要中醫(yī)同道在實踐中進一步探索。大家一起努力，作出中醫(yī)界應(yīng)有的貢獻。