三大醫(yī)學(xué)思想，是指生態(tài)大系統(tǒng)醫(yī)學(xué)思想、個體化醫(yī)學(xué)思想和未病醫(yī)學(xué)思想。是中醫(yī)學(xué)獨具特色，集中代表東方思維和智慧的醫(yī)學(xué)思想。它對于未來醫(yī)學(xué)的發(fā)展具有重要的啟迪，對于糖尿病的治療具有十分重要的指導(dǎo)意義。

1 生態(tài)大系統(tǒng)醫(yī)學(xué)思想

生態(tài)大系統(tǒng)醫(yī)學(xué)思想，是指看待疾病的時空觀。具體說來，就是把患在同一個人身上的若干種疾病聯(lián)系起來看待，把疾病和所患疾病之人聯(lián)系起來看待，把病人與所處的環(huán)境(自然環(huán)境、人文環(huán)境、生活環(huán)境等)聯(lián)系起來看待。

具體到糖尿病，首先從時間上看，有自身的演變規(guī)律，從糖尿病的前期，到糖尿病的早期、中期、晚期。處于不同階段的糖尿病患者,他們的臨床表現(xiàn)和中醫(yī)辨證治療可能會有很大差異。其次，從空間上看,要考慮到：(1)發(fā)病類型不同，有原發(fā)和繼發(fā)性糖尿病。對于繼發(fā)性糖尿病，要把糖尿病看成整個疾病發(fā)展過程的一種表現(xiàn)，在治療方針上，要充分關(guān)注原發(fā)性疾病的治療。如肝源性、胰源性、類固醇性糖尿病等等。(2)糖尿病合并的代謝性疾病不同。有的是“糖脂病(糖尿病合并高脂血癥)”，有的是“糖壓病(糖尿病合并高血壓)”，有的是“糖酸病(糖尿病合并高尿酸血癥)”，有的是“肥糖脂壓病(糖尿病合并肥胖、高血脂、高血壓病)”等不同的組合。其對于動脈硬化以及由動脈硬化所導(dǎo)致的心腦腎足等大血管疾病的貢獻(xiàn)度不一樣。

因此，糖尿病的治療不是單純的、孤立的，而應(yīng)回放到疾病、病人、環(huán)境的綜合背景中去分析和考慮，才能準(zhǔn)確把握，統(tǒng)籌兼顧。臨床上有一部分病人，即使降糖藥的種類和劑量不斷增加，血糖仍居高不下，除藥物因素(如繼發(fā)性磺脲類失效)，飲食因素(如飲食控制不嚴(yán)格或結(jié)構(gòu)不合理)，運動因素(如由于疾病等原因運動不足)外，?？烧业絿?yán)重干擾降糖的因素。如失眠、便秘、情緒波動、抑郁、焦慮、慢性感染、月經(jīng)不調(diào)、疼痛、帶下等等。這些因素往往通過受體前途徑即促進(jìn)胰島素對抗激素的分泌來加重胰島素抵抗，我們稱之為血糖難控因素。只注重藥物降糖而忽視血糖難控因素，即使降糖力度再大，也往往療效不佳。因此，當(dāng)血糖用藥物控制不佳時，尋找出血糖難控因素，并加以有效控制，往往事半功倍。此外，合并有心衰、腎病綜合征、高血壓、病毒性肝炎、胰腺炎、腸梗阻等，也常會影響血糖控制。

2 個體化醫(yī)學(xué)思想

個體化醫(yī)學(xué)思想，是指分析和治療疾病的“求異觀”，強(qiáng)調(diào)的是辨證施治的個性化。伴隨現(xiàn)代社會的進(jìn)步，人與人之間的個體差異逐漸顯著，也導(dǎo)致疾病病情的復(fù)雜多樣化，同樣一種疾病，可能有原發(fā)性和繼發(fā)性的不同，也會因體質(zhì)、年齡以及生活習(xí)慣的差異而表現(xiàn)各異。

現(xiàn)代臨床藥源性、醫(yī)源性疾病增多的一個重要原因即是對個體化治療的忽視，臨床治療疾病往往大眾化、常規(guī)化。如因?qū)λ幬锏姆磻?yīng)不同，常規(guī)劑量的洋地黃可能會導(dǎo)致某些患者出現(xiàn)中毒反應(yīng)，而對另外一些患者可能尚未達(dá)到治療效應(yīng)；因年齡不同，手術(shù)治療方案可能只適于年齡尚輕者而不適宜老年人；因體質(zhì)不同，脾胃虛寒型急性胃腸炎患者可能因為抗生素的應(yīng)用反致腹瀉不止。同為糖尿病，往往有較大的個體差異：在類型上，是遺傳因素為主還是環(huán)境因素為主；是原發(fā)性糖尿病,還是繼發(fā)性糖尿病；是1型,1.5型，還是2型；是體型肥胖，還是消瘦，還是體型中等；在發(fā)展上，有的糖尿病視網(wǎng)膜病變很早出現(xiàn)，有的則出現(xiàn)的很晚，甚至不出現(xiàn)，有的糖尿病腎病很重，而沒有視網(wǎng)膜病變；有的一開始就合并大血管病變，有的始終不出現(xiàn)大血管病變。在治療上,對不同種類的降糖藥物反應(yīng)性差異很大，有的胰島素抵抗明顯,有的繼發(fā)性磺脲類藥物失效很早出現(xiàn)。這就要求臨床中制定具體治療方案時要做到個體化，在藥物的選擇及劑量應(yīng)用方面也要做到個體化。尤其對急危重癥及疑難病，需要以藥之偏性，治病之偏勝。必須做到“個體化”治療。如西醫(yī)搶救心衰有洋地黃化，救治休克有阿托品化，中醫(yī)同樣有“化”，清氣有石膏化，涼營生地化，救脫有參附化，糖尿病酮癥有黃連化，不全腸梗阻有大腸化。加上體質(zhì)、性別、年齡等差異，糖尿病發(fā)展的階段不同,證候類型不同等等，如果治療上不充分考慮個體的差異，很難得心應(yīng)手。

個體化是醫(yī)學(xué)的最高境界，尤其救治急危重癥，非“化”不足以救危急，非做到“化”的地步，難以挽傾頹于一刻，畢其功于一役。

3 未病醫(yī)學(xué)思想

未病醫(yī)學(xué)思想，是指治療上的預(yù)見性和前瞻性。糖尿病防治必須“前移”和“旁擴(kuò)”。

所謂“前移”，是指對于潛證和可預(yù)見證的提前干預(yù)，在疾病的全過程中重視預(yù)防。從提倡飲食文明、健康生活方式起預(yù)防肥胖；從肥胖階段預(yù)防糖尿病前期——糖耐量低減(impaired glucose tolerance,IGT)的發(fā)生；積極對IGT進(jìn)行干預(yù),防止2型糖尿病發(fā)病。將糖尿病治療重心前移至IGT階段已引起普遍重視，國家“十一五”科技攻關(guān)課題即立項研究中醫(yī)藥對糖尿病前期的防治，而將治療重心前移至肥胖階段，甚至肥胖前階段卻尚未引起充分重視。積極防治肥胖，不僅僅對降低IGT及糖尿病的發(fā)病率具有重要意義，對減少高血脂癥、高尿酸血癥、高血壓等一系列肥胖相關(guān)代謝性疾病的發(fā)生，進(jìn)而降低心腦血管事件的發(fā)生率和死亡率也有重要的臨床意義。

眾所周知，糖尿病并發(fā)癥是糖尿病致殘、致死的根本原因。在眾多的并發(fā)癥中,大血管并發(fā)癥往往出現(xiàn)在代謝綜合征的背景下，同時伴有高血壓、血脂紊亂、肥胖等；微血管并發(fā)癥主要由高血糖的糖毒性引起，是糖尿病的特異性損害，也是糖尿病慢性并發(fā)癥最基本的病理基礎(chǔ)，主要表現(xiàn)為眼底和腎臟的損傷。基于對葉天士“久病入絡(luò)”理論的傳統(tǒng)認(rèn)識，許多臨床醫(yī)生往往在糖尿病中期顯現(xiàn)微血管并發(fā)癥征兆、甚至后期出現(xiàn)明顯微血管并發(fā)癥時才著手治療，然而此時即使應(yīng)用大量活血化瘀藥似乎仍然鞭長莫及，病情持續(xù)惡化。國內(nèi)外一些研究表明[1-3]，單純性肥胖患者即存在血管內(nèi)皮功能異常。我們的一些實驗結(jié)果顯示，在不控制血糖的情況下早期單純活血化瘀通絡(luò)，可以顯著減輕糖尿病大鼠腎臟和視網(wǎng)膜微血管病變。臨床中也發(fā)現(xiàn)早期使用活血通絡(luò)藥的患者其并發(fā)癥的進(jìn)展程度明顯比中、后期應(yīng)用的患者輕微?！熬貌∪虢j(luò)”是指絡(luò)病的顯證階段，而“初病入絡(luò)”是指絡(luò)病的隱證階段?！熬貌　狈街危瑸闀r已晚，只能“亡羊補(bǔ)牢”，以“初病入絡(luò)”來指導(dǎo)并發(fā)癥的預(yù)防，意義重大。我們的經(jīng)驗，是從糖尿病發(fā)現(xiàn)的那一天起，即著手糖尿病并發(fā)癥的治療。在這一點上，轉(zhuǎn)變觀念，至為重要。

所謂“旁擴(kuò)”是指“全方位觀照”?？吹侥骋伙@證一定要想到可能出現(xiàn)的其他潛證，“見一葉而知秋”。比如看到眼底病變,要立即想到其他微血管病變,如腎臟、神經(jīng)、皮膚、肌肉甚至心肌可能存在損害或損害的潛在可能性；看到了肥胖,就要想到代謝綜合征；看到了糖尿病出現(xiàn),就要想到未來高血壓、高血脂、高尿酸等的相繼出現(xiàn)。

三大醫(yī)學(xué)思想指導(dǎo)糖尿病的治療，就是要在時空中動態(tài)地認(rèn)識和把握現(xiàn)代糖尿病的基本發(fā)病特點和演變規(guī)律，在復(fù)雜多變之中找到共性；同時，又要在共性中把握個性。以三大醫(yī)學(xué)思想為指導(dǎo)，歷經(jīng)二十多年，二十多萬人次糖尿病的臨證實踐，我們把糖尿病的治療概括為治糖、治絡(luò)、治雜三個方面。治糖即以個體化醫(yī)學(xué)思想為指導(dǎo)控制血糖，針對每一個糖尿病病人辨證施治；治絡(luò)即以未病醫(yī)學(xué)思想為指導(dǎo)，從糖尿病發(fā)現(xiàn)的那天起開始防治大小血管并發(fā)癥；治雜即以生態(tài)大系統(tǒng)醫(yī)學(xué)思想為指導(dǎo)，以整體觀為原則，因時、因人、因病綜合治療糖尿病的各種合并癥、原發(fā)病等等。醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢將是逐漸回歸個體化、生態(tài)化，三大醫(yī)學(xué)思想不僅對糖尿病的研究有重要意義，無疑對整個醫(yī)學(xué)的發(fā)展也將產(chǎn)生重要作用。

[1]郭文彬，劉宗明，朱梅，等.肥胖對血管內(nèi)皮依賴性舒張功能的影響[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2004，14(8)：651-652.

[2]朱旅云，王任平，劉坤申，等.肥胖和超重對血管內(nèi)皮功能的影響[J].中華心血管雜志，2001，29(12)：750-752.

[3]Annemarie E.Silver,Stacy D.Beske,et al. Overweight and Obese Human Demonstrate Increased Vascular Endothelial NAD(P)H Oxidase-p47phox Expression and Evidence of Endothelial Oxidative Stress.[J].Circulation,2007,6:627-637.