楊季紅 程樹杰 李靖華

腹腔鏡腹壁切口疝修補(bǔ)術(shù)(LVHR)自 1993年開展以來,在臨床上應(yīng)用日趨廣泛,其有兩種方法：一種是經(jīng)腹腔腹膜前修補(bǔ)術(shù),一種是腹腔內(nèi)修補(bǔ)術(shù)(IPOM)。目前經(jīng)腹腔鏡治療腹壁切口疝多選用后者,因其與開放手術(shù)相比,雖費(fèi)用較貴,但復(fù)發(fā)率低、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短,尤其針對(duì)復(fù)發(fā)疝及多發(fā)性“衛(wèi)星疝”。我科 2008年 2月至 2009年 4月應(yīng)用IPOM行切口疝修補(bǔ)術(shù) 6例,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 6例,男 1例,女 5例;年齡 52～68歲。均有腹部手術(shù)史,并有 1例曾行無張力疝修補(bǔ)術(shù),術(shù)后 1個(gè)月再次復(fù)發(fā)。疝環(huán)最大者約 11 cm×14 cm,其中有 1例前腹壁可探及兩個(gè)疝環(huán)口(經(jīng)術(shù)前CT證實(shí),但在術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)存在另外三個(gè)“衛(wèi)星疝”)。

1.2 手術(shù)器械 補(bǔ)片均使用德國(guó)戈?duì)柟旧a(chǎn)地復(fù)合型補(bǔ)片,并使用美國(guó) tyco公司生產(chǎn)的疝固定器及鉤線針。腔鏡設(shè)備：因需要全面的觀察前腹壁疝環(huán),并需方便組織游離及補(bǔ)片的釘合,故均使用 30°腹腔鏡;超聲刀、電凝剪刀、腸鉗亦是必備器械;由于需要置入補(bǔ)片,故需應(yīng)用 12mm Trocar。

1.3 手術(shù)方法 采用全身麻醉,平臥位(可依據(jù)切口疝的不同部位適當(dāng)調(diào)整),遠(yuǎn)離疝囊、開放法置入第 1枚 Trocar(12mm)作為觀察孔,置入腹腔鏡后直視下置入第 2、3枚 Trocar,第 2、3枚 Trocar選擇在第 1枚的兩側(cè)。腔鏡下探查,以超聲刀、電凝剪刀分離粘連,充分顯露疝環(huán)口,并將其內(nèi)部粘連的大網(wǎng)膜及腸管游離還納。適當(dāng)降低氣腹壓力,測(cè)量疝環(huán)口的大小,適當(dāng)裁剪補(bǔ)片,使其邊緣超過疝環(huán)口邊緣 3 cm左右。在補(bǔ)片 4個(gè)邊緣及腹壁疝環(huán)投影外 3 cm處的相應(yīng)位置做好標(biāo)記,將prolone線縫合于補(bǔ)片的標(biāo)記點(diǎn)上,經(jīng) 12 mm Trocar送入腹腔,鋪平并保證粗糙面(聚丙烯面)向上,與腹壁疝環(huán)投影外3 cm處標(biāo)記點(diǎn)對(duì)應(yīng)后,切開對(duì)應(yīng)點(diǎn)處皮膚 2mm,用鉤針將線引出并結(jié)扎于皮下。較低氣腹壓力下,用疝固定器雙環(huán)形固定補(bǔ)片,內(nèi)環(huán)固定在疝環(huán)處,外環(huán)固定在補(bǔ)片邊緣,間距 1 cm。不需放置引流,解除氣腹,術(shù)畢。超過 1 cm的切口全層縫合,術(shù)后采取半臥位,腹帶加壓包扎 2個(gè)月。

2 結(jié)果

6例手術(shù)均順利完成,無中轉(zhuǎn)開腹,平均手術(shù)時(shí)間 130min,術(shù)中平均出血量 40ml。術(shù)后有 1例出現(xiàn)少量皮下積液,經(jīng)自行吸收痊愈,出現(xiàn)前腹壁疼痛 1例,經(jīng)局部理療緩解;無其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。因術(shù)后時(shí)間較短,目前經(jīng)隨訪無復(fù)發(fā)病例。

3 討論

3.1 圍手術(shù)期準(zhǔn)備 切口疝患者往往伴有全身性疾病,故術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢問病史,查找切口疝原因,制定出有針對(duì)性的治療計(jì)劃。例如貧血、低蛋白血癥、高齡、肥胖、糖尿病、心臟病、慢性支氣管炎、尿路梗阻或腹腔積液患者,應(yīng)在術(shù)前改善患者全身狀況,消除疝促發(fā)因素。該計(jì)劃不僅針對(duì)傳統(tǒng)切口疝修補(bǔ)術(shù),針對(duì)腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)亦然。手術(shù)過程并不代表手術(shù)結(jié)果,術(shù)前準(zhǔn)備的完善是手術(shù)成功的關(guān)鍵。針對(duì)切口疝患者,尤其是老年、巨大切口疝患者,術(shù)前呼吸功能檢測(cè)和準(zhǔn)備尤為重要。(1)術(shù)前胸部X線檢查評(píng)估肺部及膈肌運(yùn)動(dòng)狀況。如肺部有感染,術(shù)前應(yīng)用抗生素治療,感染控制 1周后手術(shù)。(2)肺功能測(cè)定及血?dú)夥治隹捎糜谠u(píng)估通氣效力和潛在的呼吸功能不全,該項(xiàng)檢查針對(duì)腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)尤為重要,因?yàn)闅飧沟拇嬖?對(duì)患者,尤其是老年患者的肺功能要求極高;再者LVHR后腹腔內(nèi)容物的相對(duì)增多、膈肌上抬亦對(duì)肺功能產(chǎn)生影響。(3)尤其是針對(duì)巨大切口疝患者,為防止疝內(nèi)容物還納腹腔后發(fā)生呼吸衰竭及腹腔間隔室綜合征,術(shù)前應(yīng)進(jìn)行腹腔擴(kuò)容及腹肌順應(yīng)性訓(xùn)練[1]?？稍谛g(shù)前 2周開始將疝內(nèi)容物還納腹腔,用腹帶加壓包扎腹部。期間應(yīng)觀察患者的肺功能及血?dú)夥治鲎兓?準(zhǔn)備 2周左右,待患者的肺功能及血?dú)夥治鼋Y(jié)果達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后便可手術(shù)。再者,術(shù)前常規(guī)的腸道準(zhǔn)備亦十分重要。

3.2 Trocar的放置 (1)第 1枚 Trocar的放置：原則上第 1枚Trocar的部位應(yīng)遠(yuǎn)離切口疝的位置,以盡量避開粘連區(qū)域,保證手術(shù)野開闊,故通常第 1枚Trocar建立在患側(cè)對(duì)側(cè)的側(cè)腹部腋前線上。由于最終補(bǔ)片將通過該 Trocar置入腹腔,而且由于會(huì)增加補(bǔ)片被微生物污染的潛在危險(xiǎn)性,不主張擴(kuò)大皮膚切口直接置入補(bǔ)片的原因,故最好選用 12mm Trocar。由于切口疝患者腹腔內(nèi)多有相對(duì)廣泛的粘連,為了避免盲穿時(shí)損傷腹腔內(nèi)容物,建議第 1枚Trocar的置入以開放法為佳。做一個(gè) 1.5 cm的小切口,逐層切開腹壁,進(jìn)入腹腔。置入后切口用縫線縫合關(guān)閉,再將縫線系于 Trocar以免其滑出切口。也可使用Hasson套管或帶氣囊的套管以防止漏氣。(2)其他Trocar的放置：第 2、3枚Trocar的穿刺部位可以選擇在第 1枚 Trocar的兩側(cè),亦可以選擇在第 1枚Trocar的同側(cè),具體情況視病變部位及術(shù)中操作需要而定,在操作中觀察孔與操作孔可以互調(diào)。原則上腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)只放置 3枚 Trocar即可,事實(shí)上大多數(shù)術(shù)者均選擇此種方式,但我們?cè)趯?shí)際操作中發(fā)現(xiàn),有時(shí) 3枚 Trocar并不能滿足手術(shù)操作的需要,尤其是針對(duì)巨大切口疝患者,補(bǔ)片擬釘合部位若已鄰近位于健側(cè)腋前線的主操作孔邊緣(有時(shí)亦有可能補(bǔ)片覆蓋主操作孔),此時(shí)的顯露及釘合均十分困難,故有必要在位于病變同側(cè)的腋前線上另戳孔進(jìn)行操作。

3.3 警惕衛(wèi)星疝的存在 術(shù)前檢查中腹部CT的作用十分重要,它能使術(shù)者在術(shù)前更清晰地了解腹壁缺損的范圍、程度及疝環(huán)口的數(shù)目,為術(shù)中補(bǔ)片的選擇提供了很好的客觀依據(jù)。但是由于腹腔內(nèi)粘連的廣泛存在,CT結(jié)果并不能全面的顯示可能存在的衛(wèi)星疝,手術(shù)中的細(xì)致游離才是發(fā)現(xiàn)衛(wèi)星疝的關(guān)鍵因素。由于大網(wǎng)膜、腸管廣泛粘連于疝囊內(nèi)及前腹壁,術(shù)中應(yīng)使用超聲刀或電剪刀予以游離(鄰近腸管的操作以使用剪刀銳性分離為佳、并且寧可損傷部分壁層腹膜亦要放置損傷腸管)。筆者在該組病例中就發(fā)現(xiàn)1例術(shù)前經(jīng)查體及腹部CT提示僅有兩個(gè)疝環(huán)口,但在術(shù)中細(xì)致游離粘連后發(fā)現(xiàn)其他隱匿在粘連部位內(nèi)的三個(gè)衛(wèi)星疝,經(jīng)使用較大的補(bǔ)片后予以修補(bǔ)覆蓋。

3.4 補(bǔ)片的固定 補(bǔ)片的固定方式主要有以下 3種方式：(1)經(jīng)皮全層縫合固定;(2)疝固定器固定;(3)體內(nèi)縫合固定。由于腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)后患者出現(xiàn)慢性疼痛的主要原因可能是縫線壓迫神經(jīng)或肌肉所造成的,雖其抗張強(qiáng)度較大,但不提倡選擇完全使用經(jīng)皮全層縫合固定;體內(nèi)縫合固定技術(shù)要求較高,費(fèi)時(shí)費(fèi)力,不宜推廣;而疝固定器固定由于操作相對(duì)簡(jiǎn)單,省時(shí)省力,故筆者認(rèn)為針對(duì)較小的切口疝可完全選擇使用疝固定器,但由于疝釘長(zhǎng)度僅有 4mm,抗張強(qiáng)度稍差,針對(duì)較大的切口疝可選擇縫線固定與疝釘固定相結(jié)合的方式。而且筆者建議縫線的選擇以滿足懸吊、穩(wěn)定補(bǔ)片即可,減少縫線的使用

是降低術(shù)后患者慢性疼痛的重要方法。針對(duì)巨大切口疝,主操作孔同側(cè)的補(bǔ)片固定如同前述,若擬釘合部位已鄰近位于其邊緣(有時(shí)亦有可能補(bǔ)片覆蓋主操作孔),則可選擇在病變同側(cè)另置的戳孔進(jìn)行操作,但由于此類患者多存在切口疝的易發(fā)因素,故為避免戳孔疝的發(fā)生,另置的戳孔以 5mm為宜[2]。

3.5 術(shù)后并發(fā)癥的處理 (1)血清腫：無論是腹腔鏡還是開放手術(shù),血清腫都是最常見的并發(fā)癥,發(fā)生率為 1%～24%,平均為 11.4%[3]。事實(shí)上,幾乎所有的患者術(shù)后在 B超下均可發(fā)現(xiàn)皮下積液,但僅有小部分出現(xiàn)臨床癥狀,需要特殊處理。少量的血清腫可自行吸收,量較大、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)需要進(jìn)行抽吸,但抽吸過程要在嚴(yán)格無菌操作下進(jìn)行,以免造成侵入性感染,導(dǎo)致修補(bǔ)失敗。并且抽吸后需要腹帶加壓包扎。(2)慢性疼痛：與補(bǔ)片的固定有關(guān)。由于縫線或疝釘對(duì)肌肉或神經(jīng)的壓迫造成,一般可自行緩解,若持續(xù)時(shí)間超過 3個(gè)月,則稱之為慢性疼痛,發(fā)生率約為 1%～3%。局部注射止疼藥物通常是有效的方法[4],但我們有經(jīng)過超短波理療癥狀明顯緩解的經(jīng)驗(yàn)。

1 馬頌章主編.疝和腹壁外科手術(shù)圖譜.第 1版.北京：人民軍醫(yī)出版社,2008.44.

2 王春生,解軼聲,李健文.腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)并發(fā)癥預(yù)防和處理.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2008,28：1077-1075.

3 Cobb WS,Kercher KW,Heniford BT.Laparoscopic repair of incisional hernias.Surg Clin North Am,2005,85：91-103.

4 Carbonell AM,Harold KL,Mahmutovic A,et al.Local injection for the treatmentof suture site pain after laparoscopic ventral hernia repair.Am Surg,2003,69：688-692.