王國(guó)棟 王寶起 劉玉香 馮振同

局麻下應(yīng)用善愈補(bǔ)片腹膜前修補(bǔ)治療腹股溝疝60例治療體會(huì)

王國(guó)棟 王寶起 劉玉香 馮振同

目的 探討善愈補(bǔ)片行腹膜前修補(bǔ)治療腹股溝疝的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 對(duì)我院 2006年12月至 2009年 1月局麻下應(yīng)用善愈補(bǔ)片行腹膜前修補(bǔ)治療 60例腹股溝疝病例的臨床資料及近期隨訪結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 60例均順利完成手術(shù),麻醉效果滿意。手術(shù)時(shí)間 30～60min,平均 40min。術(shù)后即可下床活動(dòng)。術(shù)后切口均Ⅰ期愈合,慢性疼痛 1例,無尿潴留及陰囊積液,術(shù)后隨訪 55例 2～24個(gè)月,均無復(fù)發(fā)。結(jié)論 局麻下應(yīng)用善愈補(bǔ)片行腹膜前修補(bǔ)治療腹股溝疝手術(shù)操作簡(jiǎn)便,并發(fā)癥少,復(fù)發(fā)率低,效果良好。

疝,腹股溝;局部麻醉;無張力疝修補(bǔ)

開放式腹膜前間隙修補(bǔ)治療腹股溝疝已在臨床廣泛開展,國(guó)產(chǎn)疝愈補(bǔ)片是一種經(jīng)前入路行腹膜前間隙修補(bǔ)的新型修補(bǔ)材料。我院自 2006年 12至 2009年 1月局麻下應(yīng)用善愈補(bǔ)片行腹膜前修補(bǔ)治療腹股溝疝60例,效果滿意,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共 60例,男 56例,女 4例;年齡 25～75歲,平均年齡 54歲;病程 1個(gè)月 ～8年,平均病程 2年。均為單側(cè)疝。斜疝 36例,直疝 15例,股疝 3例,復(fù)發(fā)性斜疝 5例,馬鞍疝 1例。根據(jù) Gilbert分級(jí)[1]：Ⅱ型 5例,Ⅲ型 31例,Ⅳ型 10例,Ⅴ型 5例,Ⅵ 型 1例,Ⅶ型 3例。

1.2 材料 采用北京天助暢運(yùn)公司的善愈聚丙烯補(bǔ)片。它的特點(diǎn)是雙層結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì),底層為一個(gè)直徑長(zhǎng) 10 cm的帶有加強(qiáng)條的平展圓片。上層位于圓片的中心為花瓣結(jié)構(gòu)。底層補(bǔ)片放置于腹膜前間隙,上層花瓣在保證下層補(bǔ)片可靠固定的同時(shí),修補(bǔ)疝環(huán)缺損。

1.3 麻醉方法 均采用局部神經(jīng)阻滯麻醉,手術(shù)開始前肌內(nèi)注射度冷丁 50mg。其方法如下：1%利多卡因于內(nèi)環(huán)口上方皮膚進(jìn)針,沿切口向外環(huán)方向做皮內(nèi)、皮下注射,外環(huán)下精索旁恥骨結(jié)節(jié)處注射 3～5m l。切開皮膚、皮下和腹外斜肌腱膜,找到髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng),于最上端神經(jīng)旁分別注射1～2ml,于精索內(nèi)環(huán)出口的內(nèi)側(cè)腹橫筋膜與腹膜之間生殖股神經(jīng)走形處注射 2～3m l,麻醉完畢。

1.4 手術(shù)方法 切開和分離疝囊與普通手術(shù)相同,對(duì)斜疝患者,在疝囊頸部分離腹橫筋膜與腹膜之間的腹膜外間隙,將疝囊還納,如為大的疝囊則可離斷疝囊,并關(guān)閉腹膜后還納。直疝、股疝都要沿疝囊切開腹橫筋膜 1圈,還納疝囊,露出腹膜外脂肪層和腹壁下動(dòng)靜脈,提住切開的腹橫筋膜用手或濕紗布在腹壁下動(dòng)靜脈下輕推,分離腹膜前間隙(Bogros區(qū))。內(nèi)側(cè)到恥骨聯(lián)合后方,上到腹內(nèi)斜肌深面,外到內(nèi)環(huán)口外上方,下到恥骨梳韌帶。把補(bǔ)片放入腹膜前間隙展平,下緣放到恥骨內(nèi)下蓋住股管上口。將疝環(huán)處切開的腹橫筋膜與善愈上層的花瓣結(jié)構(gòu)縫合固定。

2 結(jié)果

60例均順利完成手術(shù),麻醉效果滿意。手術(shù)時(shí)間 30～60min,平均 40min。術(shù)后即可下床活動(dòng)。日間手術(shù)患者觀察 2～3h后即可回家。住院患者術(shù)后住院 2～3 d。術(shù)后切口均Ⅰ期愈合,慢性疼痛 1例,無尿潴留及陰囊積液,術(shù)后隨訪 55例 2～24個(gè)月,均無復(fù)發(fā)。

3 討論

“恥骨肌孔”是一位于下腹前壁并與骨盆相連的卵圓形裂孔,被位于前面的腹股溝韌帶和其后的髂恥束分為上、下兩區(qū)。上區(qū)有精索、內(nèi)環(huán)、Hessel-bach三角,下區(qū)有股血管、神經(jīng)、卵圓窩,其上有陷窩韌帶保護(hù)。此后方僅有一層菲薄的腹橫筋膜存在,一旦腹內(nèi)壓增高或此兩區(qū)有缺損,即可導(dǎo)致斜疝、直疝、股疝的發(fā)生,因腹橫筋膜是最貼近恥骨肌孔的解剖結(jié)構(gòu),其形成的凹間韌帶成為內(nèi)環(huán)中隔,由其形成的髂恥束在后側(cè)分隔了恥骨肌孔。因此,腹橫筋膜是防止疝發(fā)生的重要解剖結(jié)構(gòu),對(duì)整個(gè)恥骨肌孔處腹橫筋膜的修補(bǔ)才是真正意義的腹股溝區(qū)疝修補(bǔ)。腹膜前間隙又稱 Bogros間隙,是腹膜和腹橫筋膜之間的固有潛在間隙,其間隙內(nèi)除了有少量的脂肪組織外沒有血管、神經(jīng)等實(shí)質(zhì)性結(jié)構(gòu)。善愈補(bǔ)片正是利用了這一解剖特點(diǎn),將其置入腹橫筋膜深面的腹膜前間隙內(nèi),封閉整個(gè)恥骨肌孔,對(duì)疝環(huán)有覆蓋式修補(bǔ)作用,從根本上解除疝復(fù)發(fā)的根源,同時(shí)也杜絕這一區(qū)域其他類型疝的發(fā)生。

應(yīng)用善愈補(bǔ)片行腹膜前間隙修補(bǔ)的優(yōu)點(diǎn)：(1)它的特點(diǎn)是雙層結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì),底層為一個(gè)直徑長(zhǎng) 10 cm的帶有加強(qiáng)條的平展圓片,放置于腹膜前間隙,無須縫合固定。上層位于圓片的中心為花瓣結(jié)構(gòu)。上層花瓣在保證下層補(bǔ)片可靠固定的同時(shí),還可修補(bǔ)疝環(huán)缺損。(2)它利用了恥骨肌孔這一解剖特點(diǎn),放置于腹膜前間隙,實(shí)現(xiàn)了全腹股溝區(qū)的增強(qiáng)和修復(fù),加固了已經(jīng)薄弱的腹橫筋膜層,同時(shí)封閉了整個(gè)恥骨肌孔,將內(nèi)環(huán)、海氏三角和股環(huán)同時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)和加強(qiáng),也使復(fù)發(fā)率降至最低。本組無1例復(fù)發(fā)。(3)它是由聚丙烯單絲編織成的平面網(wǎng)狀補(bǔ)片,具有良好的組織兼容性,無排異反應(yīng),而且具有一定的抗感染能力。通過網(wǎng)孔組織與網(wǎng)片黏合固定并促進(jìn)大量成纖維細(xì)胞進(jìn)入網(wǎng)片內(nèi),從而加強(qiáng)了局部組織的強(qiáng)度,由于平面補(bǔ)片放置精索后方,同時(shí)覆蓋了腹股溝管內(nèi)環(huán)及海氏三角區(qū),通過組織的黏合作用及纖維細(xì)胞的滲透作用,使腹股溝管后壁更牢固,因此,對(duì)有慢性咳嗽、習(xí)慣性便秘及前列腺增生癥排尿困難者引起的腹內(nèi)壓增高所致疝復(fù)發(fā)有較好的抵抗作用。(4)利用腹膜腔 Pascal靜水壓原理[2]的支撐、網(wǎng)片加強(qiáng)條伸展性作用,置入腹膜前間隙后,周邊無需縫合固定。(5)手術(shù)操作簡(jiǎn)單,組織分離少,手術(shù)創(chuàng)傷小,手術(shù)時(shí)間短,本組平均 40min。(6)避免了對(duì)精索的損傷,從而也避免了相關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生,如睪丸炎、睪丸萎縮。(7)并發(fā)癥少。補(bǔ)片位置深,異物感更輕。該術(shù)式解剖層面不易損傷神經(jīng),術(shù)后腹股溝區(qū)慢性疼痛發(fā)生率低,本組只 1例出現(xiàn)慢性疼痛,經(jīng)對(duì)癥治療后疼痛消失。本組無切口感染、皮下血腫、陰囊積液等發(fā)生。(8)本組均采用局部神經(jīng)阻滯麻醉,具有方法簡(jiǎn)單、安全、有效、經(jīng)濟(jì),不影響患者運(yùn)動(dòng)與膀胱功能,可避免因全身麻醉或區(qū)域麻醉所引起肺炎、肺不張、肺栓塞、心血管病、尿潴留等并發(fā)癥,對(duì)重要器官干擾少,術(shù)中囑患者咳嗽,尋找疝囊容易,特別是復(fù)發(fā)疝,避免遺漏。且術(shù)畢即自行下床,活動(dòng)和飲食等均不受限制。(9)作為國(guó)產(chǎn)補(bǔ)片,與進(jìn)口補(bǔ)片相比價(jià)格低廉,尤其適合基層醫(yī)院推廣使用。適應(yīng)證：(1)原發(fā)性腹股溝直疝;(2)原發(fā)性腹股溝斜疝;(3)復(fù)發(fā)性腹股溝疝;(4)馬鞍疝;(5)股疝。

為減少術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率,在術(shù)中要注意以下幾點(diǎn)：(1)需要熟悉腹股溝區(qū)解剖,了解恥骨梳韌帶、髂血管、腹壁下血管、輸精管、精索血管等結(jié)構(gòu)及其相鄰解剖關(guān)系。正確理解該術(shù)式的原理。(2)手術(shù)的關(guān)鍵步驟是創(chuàng)建足夠大的腹膜前間隙,我們的體會(huì)術(shù)中要充分顯露疝囊頸,以見到腹膜外脂肪為度,將該處的腹橫筋膜游離開來,將疝囊頸部與腹橫筋膜的粘連徹底離斷,回納疝囊后,可以顯露腹壁下血管,并將其提起并保護(hù),進(jìn)入腹膜前間隙,以手指或紗布填塞創(chuàng)建足夠大的間隙,切忌粗暴操作。(3)補(bǔ)片放置在腹壁下血管的深面,補(bǔ)片內(nèi)下部分應(yīng)達(dá)恥骨聯(lián)合和股血管前面以封蓋住直疝和股疝的易發(fā)區(qū)。但是要避免損傷髂血管、腹壁下血管等。補(bǔ)片放置后必須完全平鋪開。(4)注意避免髂腹下及髂腹股溝神經(jīng)、精索和輸精管的損傷,特別是縫合腹橫筋膜時(shí)要注意。(5)重視并存疝的存在,防止疝遺漏,有助于減少復(fù)發(fā)率。

綜上所述,局麻下應(yīng)用善愈補(bǔ)片行腹膜前修補(bǔ)治療腹股溝疝手術(shù)操作簡(jiǎn)便,并發(fā)癥少,復(fù)發(fā)率低,近期效果良好。遠(yuǎn)期療效還需進(jìn)一步觀察總結(jié)。

1 Gilbert AI.An anatom ic and functional classification for the diagnosisand treatmentof inguinalhernia.Am JSurg,1989,157：331-333.

2 Porrero JL,Hidalgo M,Sanjuanbenito A,et al.The Shouldice herniorraphy in the treatment of inguinal hernias：a prospective study on 775 patients.Hernia,2004,8：60-63.

R 656.21

A

1002-7386(2010)05-0554-02

101200 北京市平谷區(qū)婦幼保健院

2009-11-09)