嘔吐和呃逆是臨床上兩個(gè)相對(duì)獨(dú)立的癥狀，但二者也可糾結(jié)在一起，而成為一個(gè)病證，在多種疾病過程中這種情況?？砂l(fā)生。本文的3個(gè)病案，是較為頑固和難治的，但抓住辨證施治的基本綱領(lǐng)，切中病機(jī)，堅(jiān)持中醫(yī)同病異治的治療原則，采用靈活多樣的治療方法組合，就能收到較好的治療效果。

1 十二指腸炎、慢性淺表性胃炎病嘔呃案

患者，女，8歲，2008年12月30日初診。呃逆反復(fù)發(fā)作半年，加劇1月余，滴水難入1周。患者半年前無明顯誘因出現(xiàn)呃逆，反復(fù)發(fā)作，伴輕微胃痛，在廣東省潮州市住院治療，給予輸液及鎮(zhèn)靜、解痙、消炎等治療，癥狀未見好轉(zhuǎn)。后轉(zhuǎn)送到省某兒童醫(yī)院治療，經(jīng)查全血細(xì)胞分析示白細(xì)胞23.0 g/L，粒細(xì)胞 19.9 g/L，中性粒細(xì)胞百分比 86.5%，淋巴細(xì)胞百分比 10.02%，單核細(xì)胞百分比3.3%。電子胃鏡檢查診斷：1、十二指腸炎，2、慢性淺表性胃炎；糞便隱血試驗(yàn)顯陽(yáng)性。住院治療1周，全血細(xì)胞分析大致正常，糞便隱血試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰，但嘔逆癥狀始終未見明顯好轉(zhuǎn)，因經(jīng)濟(jì)困難出院，尋求中醫(yī)調(diào)治。

癥見嘔呃粘稠性痰涎，嚴(yán)重時(shí)舌伸口外，胸悶，惡心脘悶，不思飲食，煩躁不得眠，舌苔白膩，脈滑。辨證為痰郁化熱，壅滯于胃，胃失和降。治法：清膽和胃，除痰止嘔逆。方取溫膽湯加味：姜制竹茹6 g、枳殼5 g、半夏5 g、茯苓10 g、陳皮5 g、甘草2 g、生枇杷葉去毛后下30 g、蘇梗6 g、黃芩5 g、厚樸5 g、生姜2片、水(鮮)蘆根后下50 g，生石橄欖后下50 g，水1000 ml煮取120 ml并佐以姜汁數(shù)滴以助和胃降逆止嘔，并于藥先予竹茹、生姜、糖鹽水少許以順其胃氣而受納藥液，湯藥分多次慢服。藥后一時(shí)許啜粥湯數(shù)匙以助正氣。與此同時(shí)，予以5%葡萄糖氯化鈉溶液每天1000 ml，分2次每次500 ml早晚滴注。在補(bǔ)液措施支持下，服上藥2劑(3天)后，嘔逆漸趨輕緩，但仍時(shí)作，納尚差，卻能自啜少許水液。5%葡萄糖氯化鈉溶液改為每天1次500 ml再滴注2天即停，以冀其胃氣來復(fù)，水液口服，陰津自化。再依上法酌加醒脾之品調(diào)養(yǎng)六劑，嘔逆漸平，能納水谷。然虛象漸露，以陳夏六君子湯加減善其后。1年后隨訪嘔呃未再發(fā)作，胃鏡復(fù)查，胃腸均正常。

按語(yǔ)：本例據(jù)其痰熱之見癥，治以溫膽湯為主，配以降逆止嘔之生枇杷葉，佐以水(鮮)蘆根、生石橄欖以養(yǎng)其津。痰除津足則胃氣平，半年之頑疾十天而平。然年幼久病體虛是本，余痰是標(biāo)，加減陳夏六君子湯補(bǔ)氣祛痰平逆是最佳選擇。在中醫(yī)調(diào)治的過程中，呃逆嚴(yán)重不能進(jìn)食時(shí)要防止嘔逆性和進(jìn)食障礙引起的失水及由此引發(fā)的體內(nèi)電解質(zhì)紊亂。本案使用的水(鮮)蘆根性味甘寒，有清熱生津除煩止嘔的作用[1]；生石橄欖(潮州地產(chǎn)草藥)性味甘淡涼，有清熱養(yǎng)陰化痰止咳之功效[2]。二藥合用護(hù)養(yǎng)陰液效果尤佳。配合補(bǔ)液，對(duì)于維持正常生理體液平衡，預(yù)防電解質(zhì)紊亂很有意義。以上顧養(yǎng)陰液的舉措即為薛生白《溫?zé)岵∑匪啤按娴靡环株幰罕阌幸环稚鷻C(jī)”之意[3]。

2 食道癌術(shù)后嘔呃案

患者，男，58歲，2005年4月25日初診。嘔呃20余天，加劇3天。患者于2個(gè)月前飲食吞咽困難，食入即吐，被確診為食道中期鱗狀細(xì)胞癌，行手術(shù)治療。術(shù)后復(fù)查愈合良好，但在放、化療后，嘔呃始發(fā)，且日漸加重。數(shù)天前，服食一碗豬肚燉胡椒湯后嘔呃更劇，食入則嘔呃，不思飲食，復(fù)查無異常病變。曾誤為胃寒而用丁香散、理中湯罔效，且呈逐漸加劇之勢(shì)。

初診時(shí)見形體較瘦，嘔呃急促，但時(shí)停時(shí)止，口干舌燥，煩躁不安，大便結(jié)少，小便短赤，舌紅干無苔，脈細(xì)數(shù)。證屬胃陰不足，燥熱內(nèi)結(jié)，治當(dāng)生津養(yǎng)胃，潤(rùn)腸通便，平呃止嘔。方取益胃湯加味：南沙參15 g、麥冬去心12 g、生地黃12 g、玉竹12 g、粳米15 g、生枇杷葉去毛后下30 g、旱蓮草30 g、水(鮮)蘆根后下50 g、生石橄欖后下50 g、野猴蔗后下100 g，上藥1500 ml水煮取200 ml，服藥前用鮮竹瀝汁一匙及生姜汁數(shù)滴加入湯藥。藥分3次慢服，1劑嘔略減，呃仍盛，第2、3劑上方加柿蒂15個(gè)，并服鮮旱蓮草汁30 ml加蜜1匙，大便始通，嘔呃趨平。后依上法調(diào)養(yǎng)10余劑，嘔呃息平。在中醫(yī)治療該例呃逆癥狀時(shí)，經(jīng)與腫瘤科醫(yī)生會(huì)診，在不影響放、化療效果的前提下，將對(duì)消化道反應(yīng)大的順鉑、氟尿嘧啶劑量和療程進(jìn)行了適當(dāng)調(diào)整。

按語(yǔ)：本例患者身患食道中期鱗狀細(xì)胞癌，采取手術(shù)后同步放、化療的根治方案，但卻嚴(yán)重耗傷了正氣，出現(xiàn)一派胃陰不足之呃逆見證。中醫(yī)治療該癥時(shí)，以生津養(yǎng)胃、潤(rùn)腸通便、平呃止嘔之劑，收到了較好的治療效果。其中水(鮮)蘆根、生石橄欖、野猴蔗(性微寒，味甘平，能養(yǎng)陰化痰止咳)等本地中草藥對(duì)護(hù)津養(yǎng)液起到舉足輕重的作用[4]；而鮮旱蓮草作為本地常用草藥，民間有取汁潤(rùn)腸通便的用法，常一匙而效。在治療呃逆過程中，西醫(yī)化療方案適當(dāng)調(diào)整，起到了相互協(xié)同的作用。4年后隨訪，身體健康，精神矍爍。

在這里必須說明的是，生用中草藥一要認(rèn)準(zhǔn)適用癥，二要配合得當(dāng)，三要中病則止，以免其寒涼損胃?jìng)囊星袑?shí)可行的衛(wèi)生洗滌措施，預(yù)防細(xì)菌感染。

3 情志不和嘔呃案

患者，女，45歲，2007年8月27日初診，嘔逆時(shí)作3個(gè)月，加劇2天。患者近兩年來，常自感郁悶不舒，不喜言談，喜嘆息，易與人摩擦，寐差，月經(jīng)時(shí)多時(shí)少，有血塊，先后無定期，時(shí)發(fā)嘔呃。妊娠試驗(yàn)陰性，肝功能、腎功能、心電圖檢查均未見異常。近期天氣氣溫高濕度大，又與鄰居不和，心情郁悶，嘔呃加重。西醫(yī)診為更年期綜合癥，植物神經(jīng)失調(diào)，予鎮(zhèn)靜及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療未見好轉(zhuǎn)。來診時(shí)見郁悶不舒，情緒波動(dòng)，嘔呃隨發(fā)，發(fā)則手足厥冷，氣急倚息，脘腹疼痛，舌紅苔白、脈弦。證屬肝氣內(nèi)郁，引動(dòng)胃氣上呃。治當(dāng)透解郁熱，疏肝理脾，降逆止嘔。方取四逆散加味。處方：柴胡10 g、白芍12 g、枳實(shí)6 g、生甘草3 g、竹茹10 g、半夏6 g、赭石12 g、黃芩10 g、郁金10 g、茯苓10 g、生姜后下3片。上方服用3劑后，嘔呃已減，二診依原方去赭石加入龍齒12 g、牡蠣20 g調(diào)理12劑，嘔呃趨平，氣順寐佳。在湯劑治療過程中，筆者利用患者是長(zhǎng)期病號(hào)，對(duì)醫(yī)生有很高的依賴度這一優(yōu)勢(shì)，與其耐心交流，輔導(dǎo)她認(rèn)識(shí)自我、寬誠(chéng)待人、減輕心理負(fù)擔(dān)、恢復(fù)自信。近兩年，因處更年期癥狀時(shí)有發(fā)生，均以此法數(shù)劑而解。

按語(yǔ)：胃之和降是臟腑協(xié)調(diào)的一種生理現(xiàn)象，其中肝之條達(dá)疏泄至關(guān)重要。嘔呃病位在胃與膈，病因病機(jī)與其它臟腑、六淫、七情均緊密相關(guān)。而肝氣怫郁，失于條達(dá)，橫逆犯胃，氣逆動(dòng)膈，最易導(dǎo)致嘔呃之癥。婦女更年期是人生中一個(gè)典型的情緒不隱定期，也肝氣不舒癥狀產(chǎn)生的高發(fā)年齡。在治療中，正是緊緊抓住其與更年期密切關(guān)系這一特點(diǎn)，在 “以心治心” 的心理疏導(dǎo)配合下，使用透解郁熱，疏肝理脾，降逆止嘔的治法，取得了較為滿意的療效。

4 討論

上面3案均為繼發(fā)性病癥，其原發(fā)病一為十二指腸炎、慢性淺表性胃炎，一為食道癌術(shù)后放、化療，一為情志不和，嘔呃是它們的相同病癥。所不同的是案一為痰郁化熱，壅滯于胃，胃失和降，以溫膽湯加味清膽和胃、除痰止嘔逆；案二為胃陰不足，燥熱內(nèi)結(jié)，以益胃湯加味生津養(yǎng)胃、潤(rùn)腸通便、平呃止嘔；案三為肝氣內(nèi)郁，引動(dòng)胃氣上呃，以四逆散加味透解郁熱、疏肝理脾、降逆止嘔。3案同病而異治，正體現(xiàn)了中醫(yī)治療原則特色之處。嘔呃為中醫(yī)嘔吐、呃逆兩病之兼有者，臨床上并不少見，但很棘手。常出現(xiàn)在多種疾病的某個(gè)階段，影響疾病的治療效果，只要遵循中醫(yī)的辨證施治，認(rèn)定何臟何腑受累，分清寒熱虛實(shí)，掌握病機(jī)要領(lǐng)，就能藥到病除，使其原發(fā)性疾病順利治療。值得一提的是，在現(xiàn)代的醫(yī)療條件下，臨證時(shí)不能偏于一門之見，應(yīng)運(yùn)用多種可行方法配合，“以人為本”，病人早愈是目的。在中醫(yī)辨證論治的過程中，案一之補(bǔ)液，案二之化療方案的調(diào)整，案三之心理治療均十分重要的。民間草藥也是臨床上很好的補(bǔ)充，如案一、二均加用了本地的民間草藥，效果更佳，設(shè)想沒有這樣的配合，就沒有預(yù)期療效。

[1] 江蘇新醫(yī)學(xué)院.中藥大辭典[M].上海人民出版社，1977：1077.

[2] 吳修仁.中國(guó)藥用植物簡(jiǎn)編[M].廣東高等教育出版社，1994：1239.

[3] 南京中醫(yī)學(xué)院.溫病學(xué)(中醫(yī)專業(yè)用)[M].上海科學(xué)技術(shù)出版社，1979：127.

[4] 廖忠貴. 野猴蔗治療百日咳372例[J]. 福建中醫(yī)藥，1963,8(6)：40.