中醫(yī)學歷來將疾病分為兩大類，即外感和內(nèi)傷；兩類疾病有不同的證治特點，也有不同的辨證模式。那么，肺癆是外感還是內(nèi)傷？這個問題值得研究。有人說，中醫(yī)對肺癆的認識大致分為三個階段，一是漢以前認為本病屬于虛勞病的范圍；二是從漢至唐代，認識到該病具有傳染性；三是宋代以后，對其病因病機認識及理法方藥日趨系統(tǒng)全面[1]。這個總結(jié)符合事實，但是沒有解決肺癆的歸屬問題，或者表明肺癆是一種具有傳染性的內(nèi)傷雜病。因為肺癆屬于“風、癆、鼓、膈”四大雜癥之一，并沒有因為“癆蟲感染”而改變其內(nèi)傷雜病的性質(zhì)和定位。

1 作為內(nèi)傷雜病的肺癆

1.1 論病因

宋元時代，葛可久出版于1345年(元至正5年)的《十藥神書》我國現(xiàn)存第一部治療肺癆的專書。葛氏認為氣血津液虧虛為肺癆發(fā)病的根本原因[2]。明代醫(yī)家綺石所著《理虛元鑒》，也是論述以肺癆為主的虛勞病，他把肺癆成因歸納為六個方面：(1)先天之因，父母體弱年衰，精血不旺，致生子怯弱；(2)后天之因：七情色欲、飲食勞倦致精氣虛損，日久成勞；(3)痘疹及病后之因：疹施治失當，或病后元氣尚虧，失于調(diào)養(yǎng)；(4)外感之因：肺有伏火之人，復感風邪，久咳不已，肺腎兩傷，釀成勞嗽；(5)境遇之因：情志抑郁，日久耗損氣血，漸成勞損；(6)醫(yī)藥之因：本非勞證，實因藥誤，正氣屢傷，日久成勞[3]。現(xiàn)代醫(yī)家李可同樣認為陰陽氣血虛損為肺癆的發(fā)病原因[4]。當然，也有不少醫(yī)家認為肺癆的病因為“癆蟲”，但是“癆蟲”非寒非熱，無病機演變之由，無辨證論治之據(jù)，不過是當代“抗酸桿菌”的一種有名無實的依托。

1.2 論病機

歷代醫(yī)家基本達到一致共識，肺癆(肺結(jié)核)以陰虛為病機樞紐。么洪文[5]認為病變臟器主要在肺，以肺陰虛為主。久則損及脾腎兩臟，肺損及脾，以氣陰兩傷為主；肺腎兩傷，元陰受損，則現(xiàn)陰虛火旺之象。李可分析肺癆的病機：肺癆多投以甘寒之品，甘寒養(yǎng)陰傷脾陽，苦寒瀉火致戴陽；久病氣血大虛，脾腎元氣動搖；因久病氣血耗傷過甚，損及脾腎元氣，生命根本動搖；肺癆潮熱，乃肝脾腎虛極之假熱[4]。高等院校教材《中醫(yī)內(nèi)科學》[6]指出：肺癆“在病理性質(zhì)方面，基本以陰虛為本，并可導致氣陰兩虛，甚則陰損及陽?！辈C是辨證論治的根本，從病機分析可以看出，古今醫(yī)家從來沒有把肺癆作為外感病，甚至沒有把它當做實證，而只是虛勞的一種代表性疾病而已。

1.3 論證候

《內(nèi)經(jīng)》、《金匱要略》等醫(yī)籍中無肺癆病，大多歸于“虛損、虛勞”一類病證中，《素問·玉機真藏論篇》說：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，內(nèi)痛引肩項，身熱，脫肉破……肩髓內(nèi)消?！薄鹅`樞·玉版》篇說：“咳，脫形，身熱，脈小以疾?！薄督饏T要略》中的虛勞病即包括本病在內(nèi)，指出“若腸嗚，馬刀挾癭者皆為勞得之?！薄锻馀_秘要》對本病的臨床表現(xiàn)觀察尤為詳細，指出“骨蒸……旦起體涼，日晚即熱，煩躁寢不能安，食都無味，……因茲漸漸瘦損，初著盜汗，盜汗以后即寒熱往來，寒熱往來以后即漸加咳，咳后面色白，面頰見赤，如胭脂色，團團如錢許大。左臥即右出，唇口鮮赤?！薄锻馀_秘要·灸骨蒸法圖四首》又說：“或腹中有塊，或腦后近下兩邊有小結(jié)，多者乃至五六?！?/p>

至于證候，《中醫(yī)內(nèi)科學》[6]總結(jié)：一般說來，肺癆初期表現(xiàn)為肺陰虧損之候；繼則肺腎同病，而致陰虛火旺，或因肺脾同病，導致氣陰兩傷；后期肺脾腎三臟交虧，陰損及陽，出現(xiàn)陰陽兩虛的嚴重局面。因此，它把肺癆分為四型：肺陰虧損，陰虛火旺，氣陰耗傷，陰陽兩虛。從此疾病演變過程看來，現(xiàn)代醫(yī)家仍然把肺癆作為虛勞的代表，絲毫也找不到外感病的蹤跡。

1.4 論治療

正因為古代醫(yī)家把肺癆作為四大雜癥之一，一系列扶正補虛的治療方法應(yīng)運而生[7,8]。若陰陽氣血津液虧虛，當補陰、補陽、補血、填精、生津、增液，施陰陽相濟、精氣互生、益氣生血、生津養(yǎng)液等補虛之法；若累及五臟，兼及五臟六腑，當滋腎水、涵肝木、補命火、養(yǎng)心血、補脾氣、潤肺金、養(yǎng)胃陰等。葛可久在《十藥神書》提出了代表肺癆基本治法的十首方藥，大致可分為四類，而益氣養(yǎng)陰則是貫穿十方的總原則[2]。綺石通過五臟關(guān)系的分析，對虛勞的論治大法提出了“三本”、“二統(tǒng)”的主張[3]。他說：治虛有三本，肺脾腎是也。肺為五臟之天，脾為百骸之母，腎為性命之根，治肺、治腎、治脾，治虛之道畢矣。綺石后提出治虛二統(tǒng)說：凡陽虛為本者，其治之有統(tǒng)，統(tǒng)于脾也；陰虛為本者，其治有統(tǒng)，統(tǒng)于肺也。

另一方面，歷代醫(yī)家也注意到驅(qū)邪治療的必要性[7,8]，雖然明代虞摶《醫(yī)學正傳·癆瘵》提出了“治之之法，一則殺其蟲，以絕其根本。一則補其虛，以復其真元。”明代李中梓《醫(yī)宗必讀·虛癆》強調(diào)“法補虛以補其元，殺蟲以絕其根”，《仁齋直指方》提出“治瘵疾，殺瘵蟲”。但是，如何殺蟲？清代名醫(yī)唐宗海的“既變成蟲，則從蟲治之，而亦須兼去瘀血以除其根，清濕熱以滌其源，熄風木以靖其機，聚毒藥以殺其類”，仍然讓人不得要領(lǐng)，因為我們確實沒有可靠的“抗癆治療”。

2 肺癆融入外感病體系的途徑

肺結(jié)核由結(jié)核分枝桿菌感染引起是近代科學的貢獻，但是，中國古代醫(yī)家早在晉代就已經(jīng)認識到癆蟲在肺癆發(fā)病中的重要作用，這不能不說是一個天才的猜想。葛洪在《肘后備急方》中就已認識到本病屬于慢性傳染性消耗性疾病，“積年累月，漸就頓滯，乃至于死”?！吨夂蠓健ぶ问⒐碜⒎健愤M一步認識到本病具有傳染性，言其“死后復傳之旁人，乃至滅門，”并創(chuàng)立“尸注”、“鬼注”(肺結(jié)核)之名。如《三因極—病證方論·癆瘵諸證》指出：“諸證雖日不同，其根多有蟲?！奔匆蛑苯咏佑|本病患者，如問病吊喪、看護、骨肉親屬與患者朝夕相處，“癆蟲”侵人人體而成病?！镀諠臼路健访鞔_指出本病的病因為“肺蟲”。如《諸蟲飛尸鬼注》篇說：“肺蟲居肺葉之內(nèi)，蝕人肺系，故成瘵疾，咯血聲嘶。”唐代《備急千金要方》把“尸注”列入肺臟病篇，明確病位主要在肺，指出本病的病因是“勞而生蟲在肺”。并在唐代關(guān)于肺蟲說的基礎(chǔ)上，創(chuàng)立了“癆蟲”、“瘵蟲”之說。

但是，僅僅把具有傳染性的“癆蟲”作為肺癆的病因，仍然不能進行中醫(yī)辨證論治，如同“戾氣學說”不能融入中醫(yī)臨床體系一樣。

2.1 為什么癆蟲學說不能納入肺癆辨證體系

病因不能與病機結(jié)合，構(gòu)成理法方藥的一致性：顯然，癆蟲學說與戾氣學說一樣，無法形成與傳統(tǒng)理論體系契合的病機分析，也難以完成其證候歸類，從而實現(xiàn)辨證論治。

外感與內(nèi)傷的定位沖突，無法達到理論分析的邏輯自洽：事實上，古今醫(yī)家一直把肺癆作為虛勞的代表性疾病進行臨床診療，至于作為病因的癆蟲學說不過是用來解釋傳染性的一種說法，到后來因為結(jié)核桿菌的發(fā)現(xiàn)及其與肺結(jié)核因果關(guān)系的確立，從某種意義上講，它又成為一種標簽，或“古已有之”的證明。它的矛盾之處在于：為什么既有癆蟲感染的病因，卻不能在病機分析、證候歸類和治療方案中體現(xiàn)出來，難道中醫(yī)不需要治病求本？如果辨證求因，又能夠得到什么樣的“因”呢(只可能是陰虛)？

2.2 癆蟲感染并為“溫邪上受”的幾點理由

設(shè)想，把癆蟲感染與“溫邪上受，首先犯肺”聯(lián)系起來，就為其理論學說轉(zhuǎn)化為臨床應(yīng)用提供了可能。那么，癆蟲果真有溫熱的性質(zhì)嗎？

火性上炎：最近，筆者對化療前、中、后各100例初治肺結(jié)核患者進行了證候的流行病學調(diào)查，初步結(jié)果表明，100例在服用抗癆藥之前的病人多表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咯血、失眠、急躁易怒等火熱的證侯。肺為火迫，治節(jié)無權(quán)，精微失布，滯而為痰，痰結(jié)氣庸，咳嗽咳痰便作；邪熱傷肺，損其血絡(luò)，遂致痰中帶血，甚則發(fā)為咯血；熱傷心營，心腎不交可見失眠，急躁易怒等。

易化燥傷陰：吳鞠通在《溫病條辨》中所說：溫熱陽邪也，陽盛傷人之陰。在分析化療前、化療中、化療后肺結(jié)核患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)不同階段的病人均會出現(xiàn)不同程度的口渴舌干、咽癢、唇燥等由于陰液受損而出現(xiàn)的干燥征象。

易內(nèi)陷生變：若正氣虧虛，正不敵邪，可致使邪熱深陷于里，產(chǎn)生嚴重病變而出現(xiàn)一系列重險證侯?，F(xiàn)代醫(yī)學證實，II型肺結(jié)核是結(jié)核菌從結(jié)核病灶由血行播散的結(jié)果，易造成結(jié)核性腦膜炎，表現(xiàn)有惡心、嘔吐、嗜睡、意識障礙、手足抽搐等，此為邪熱內(nèi)陷心包。

抗癆治療后火熱癥狀明顯減輕：觀察發(fā)現(xiàn)，服用抗癆西藥后的100例病人結(jié)核中毒癥狀較用藥前明顯減輕，如發(fā)熱、咳嗽、咯血、失眠、急躁易怒等，但多數(shù)患者仍然表現(xiàn)出不同程度的干燥征象，如口渴、咽癢、唇燥等。似乎表明抗癆西藥有類似于清熱解毒藥物的功效，結(jié)核桿菌被抑制或殺滅后，火熱癥狀減輕，但體內(nèi)陰液受損的狀況仍然沒有得到改善。這一點，中藥藥理學方面也有間接依據(jù)，因為大多數(shù)對結(jié)核分枝桿菌有抑制作用的中藥都是清熱解毒的，如黃連、水車前、山豆根、大蒜素片、狼毒大戟根不同提取物、苦參堿、白頭翁、巴豆油等等。另外，教科書上一般認為肺陰虧虛為肺癆早期，陰虛火旺為中期，這與筆者的觀察結(jié)果明顯不同。筆者發(fā)現(xiàn)，100例化療前肺癆患者以火熱癥狀為主，陰虛為輔，似乎表明初期表現(xiàn)為一種火熱傷陰的病理過程；化療中和化療后的患者火熱癥狀明顯減少，可認為是邪熱漸清，陰液未復。這些，為外感病正邪交爭、虛實轉(zhuǎn)化提供了依據(jù)，也為肺癆的外感病性質(zhì)和歸屬提供了基礎(chǔ)。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合研究確實能夠拓寬我們的思路，把西醫(yī)的抗癆(祛邪)與中醫(yī)的扶正(調(diào)整臟腑功能)結(jié)合起來，不僅能夠?qū)ⅰ胺伟A”還原成真正的外感病，而且在治療上互相配合，有可能獲得理想療效。

3 肺癆的臨床辨證模式

衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證、六經(jīng)辨證是中醫(yī)外感病的三種辨證模式，如果承認肺癆是外感病，就應(yīng)該遵循外感病的辨證模式來診療。檢索文獻發(fā)現(xiàn)目前肺結(jié)核的辨證模式主要是分型論治，比較常見的分型有肺陰虛證、氣陰兩虛證、陰虛火旺證、陰陽兩虛證等。分型辨證有如下缺陷：

3.1 忽視外感病的演變過程和傳變特點

外感病的發(fā)病均有一定的規(guī)律性，張仲景認為寒邪自皮膚而入，循六經(jīng)傳變；葉天士創(chuàng)溫病學說，認為邪自口鼻而入，按衛(wèi)、氣、營、血規(guī)律傳變；吳瑭分上焦、中焦、下焦，按三焦順序傳變。上述辨證模式在強調(diào)病因、病性和病征的同時，更加注重疾病的演變過程，這是因為外感病具有明顯的發(fā)生發(fā)展過程，臨床診療必須根據(jù)疾病不同階段的不同特點進行辨證論治。而分型辨證則是在強調(diào)病因、病性、病位和病征的同時，更加關(guān)注辨證論治的靈活性，主張證隨機變，個體化治療。我們發(fā)現(xiàn)，目前肺結(jié)核主要分型有肺陰虛證、氣陰兩虛證、陰虛火旺證、陰陽兩虛證，這種辨證模式難以體現(xiàn)出肺結(jié)核的演變過程。筆者將肺結(jié)核病人分為化療前、化療中、化療后進行辨證，是采用臨床流行病學方法，統(tǒng)計藥物干預的疾病不同階段癥狀、體征的發(fā)生頻率，以證素分析歸納不同時期的證型特點，從而進行辨證論治，是一種值得嘗試的思路。雖然樣本量較小，研究范圍較窄(初治肺結(jié)核遠遠不能滿足核肺結(jié)核證候演變規(guī)律研究的總體目標)，難以得出明確的證候特點及其演變規(guī)律，筆者在這里作為一種嘗試或預實驗，供大家參考。

3.2 忽視基本病機和疾病本質(zhì)的研究

外感病在發(fā)生發(fā)展的演變過程中，各種證候表現(xiàn)體現(xiàn)了主要病機和次要病機相互作用的臨床特點，不同時期的證候表現(xiàn)也是主要病機和次要病機相互作用的臨床反映。這些，筆者只能經(jīng)過大規(guī)模的臨床流行病學調(diào)查才能獲得。目前的分型辨證雖然重視證型的差異，但未進行深入的疾病本質(zhì)的研究，沒有區(qū)分主要病機、次要病機和兼夾病機，以及相應(yīng)的主證、次證和兼夾證，特別是沒有體現(xiàn)外感病正邪斗爭的矛盾轉(zhuǎn)化，而僅僅是一種自始至終的虛勞表現(xiàn)。筆者通過分期辨證，統(tǒng)計出化療前、化療中、化療后肺結(jié)核病人的主要癥候、次要癥候，進一步通過證素研究分析不同時期的病因病機，化療前為肺、火(熱)、陰虛、脾，化療中和化療后主要病性是陰虛，說明整個病程有一個因邪致虛的過程。

3.3 難以與肺結(jié)核的西醫(yī)診療體系接軌

一種科學的辨證體系應(yīng)該是能與日新月異的肺結(jié)核知識更新接軌，能與臨床診療的現(xiàn)實需要接軌，與肺結(jié)核的中西醫(yī)并存格局接軌，同時能代表當代水平的包容中外傳染病先進理念，而目前的分型辨證模式無法滿足上述要求。例如，在臨床已經(jīng)很少見到?jīng)]有經(jīng)過抗癆干預的自然病程的肺結(jié)核患者，抗癆干預對證候及其轉(zhuǎn)化有什么影響？耐藥性肺結(jié)核又有那些證候特點？中醫(yī)藥如何配合西藥診療？都是值得探索和研究的課題。從臨床上看，肺結(jié)核病人在經(jīng)過正規(guī)的抗癆藥物治療后，很少出現(xiàn)陰陽兩虛證，只有在合并其它系統(tǒng)的嚴重的疾病時才會出現(xiàn)陰陽兩虛的證候。筆者還發(fā)現(xiàn)，抗癆藥物治療前的患者有明顯的邪實(火熱)表現(xiàn)，既然是外感病則必然有“溫邪上受，首先犯肺”的病變過程，然后傷陰耗氣，導致正氣虧虛。在這里，邪熱傷陰與陰虛火旺是不同的概念，前者代表外感疾病，后者只能是內(nèi)傷虛損。

綜上所述，外感病的辨證模式必須既能體現(xiàn)疾病的發(fā)病規(guī)律、演變過程，又能反映出不同時期證候的主要病機、次要病機及其相互作用，還要研究抗癆干預前后的證候特點和轉(zhuǎn)化規(guī)律，從而更好地與現(xiàn)代西醫(yī)肺結(jié)核的診療現(xiàn)實接軌。

4 建立在流行病學調(diào)查基礎(chǔ)上以證素分析為核心的分期模式

下面，以肺結(jié)核為例來探討建立以臨床流行病學調(diào)查為方法、證素分析為核心的分期辨證體系。

“證素”[9]是通過對“證候”(癥狀、體征等)的辨識，而確定的病位和病性，是構(gòu)成“證名”的基本要素?；咀C素包括病位、病性2大類，共60項左右。其中病位證素約30項，分空間性位置和層次(時間)性位置?？臻g性病位有表、半表半里，心、心神(腦)、肺、脾、肝、腎、胃、膽、小腸、大腸、膀胱，胞宮(精室)、鼻、耳、目、肌膚、筋骨、經(jīng)絡(luò)、胸膈等；層次(時間)性位置有衛(wèi)分、氣分、營分、血分，太陽、陽明、少陽、太陰、少陰等。病性證素約30項，主要有風、寒、暑、濕、燥、火熱、毒(疫癘)、膿、痰、飲、水、食積、蟲積、氣滯、氣閉、氣虛、氣陷、氣不固、血虛、血瘀、血熱、血寒、陰虛、亡陰、陽虛、亡陽、陽亢、陽浮、津液虧虛、精髓虧虛等。證素辨證在辨證過程中，應(yīng)突出3個環(huán)節(jié)，即證候(癥狀、體征等臨床信息)的獲取，然后是證素的識別，最后判斷出證名。這一新體系揭示了辨證的普遍規(guī)律、實質(zhì)與特點，可涵蓋以往諸種辨證方法的實質(zhì)內(nèi)容，更符合臨床辨證的思維原理，學習時容易掌握，臨床時便于操作，能靈活地辨別處理各種臨床證候，克服了以往古今諸法混用、概念欠確切、內(nèi)容不完整，甚至相互矛盾、錯雜的弊端。

根據(jù)朱文鋒教授提出的證素及證素辨證的概念，同時查閱肺結(jié)核的辨證的相關(guān)文獻，總結(jié)出肺結(jié)核包括盜汗、潮熱、消瘦、納差、失眠、心煩等60余項癥狀體征。將其歸為陰虛、火熱、氣虛、陽虛、肺、脾、腎六個證素。把不同證素對應(yīng)的癥狀、體征歸類并制成調(diào)查問卷的形式，收集化療前、化療中、化療后各100例病人的資料。并做如下分析：

辨病證：通過分期辨證，統(tǒng)計出化療前肺結(jié)核病人的主要癥候有消瘦(80%)、咳嗽(71%)、咳痰(58%)、潮熱(56%)、失眠(51%)，次要癥候有口渴(49%)、納差(48%)、盜汗(44%)；化療中病人的主要癥候是尿黃(70%)、消瘦(68%)、咳嗽(60%)、口干(57%)、胸痛(54%)、咽癢(47%)、口渴(44%)、咳痰(42%)，次要癥侯有納差(38%)、便溏(28%)、腹脹(30%)、失眠(32%)、心煩(28%)、急躁易怒(25%)；化療后病人主要癥候是咳嗽(59%)、胸部隱痛(55%)、咳痰(44%)、口渴(32%)、口干(23%)。

辨證素：我們先分析疾病不同階段的癥狀、體征，進而

確定其病位及病性等病理本質(zhì)，最后根據(jù)證素做出證侯診斷。化療前證素相對高頻的證素是肺、火(熱)，相對低頻的有陰虛、脾、氣虛、腎、陽虛、血瘀；化療中的相對高頻的證素有肺、陰虛，相對低頻的證素為火熱、脾、氣虛、陰虛、腎、陽虛、血瘀；化療后相對高頻的證素為肺、血瘀、陰虛，相對低頻的有脾、氣虛、腎、陽虛。

辨病機：化療前肺結(jié)核的基本病機為癆蟲感染，邪熱灼肺，次要病機為：(1)子盜母氣，脾失健運；(2)素體陽虛，元氣不充；(3)邪熱灼肺，瘀血阻絡(luò)；化療中肺結(jié)核的主要病機為肺陰虧虛，次要病機為：(1)邪熱未凈；(2)脾胃氣虛；(3)素體陽虛；(4)肺絡(luò)瘀阻；化療后主要病機是肺陰虧虛，瘀血阻絡(luò)，次要病機為：(1)邪熱未凈；(2)脾胃氣虛；(3)素體陽虛。

辨證候：化療前的主要證候為邪熱灼肺，陰虛火旺，兼夾證侯為肺脾氣虛證、腎元不充證和肺絡(luò)瘀阻證；化療中肺結(jié)核基本證侯為肺陰虛證；兼夾證候為邪熱未凈證、肺脾氣虛證、腎元不充證和肺絡(luò)瘀阻證；化療后肺結(jié)核基本證侯為陰虛血瘀證；兼夾證候為邪熱未凈證、肺脾氣虛證和腎元不充證。

綜上所述，采用臨床流行病學方法，結(jié)合證素分析，創(chuàng)立肺結(jié)核的分期辨證模式。該辨證模式集癥候、證素、病因病機、證侯一體化，能夠體現(xiàn)出肺結(jié)核的本質(zhì)，同時符合肺結(jié)核現(xiàn)代西醫(yī)的診療現(xiàn)實，是一種值得推薦和進一步深入研究的辨證模式。

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