胡義芹 趙愛君 張文君 尹淑新 楊海英 李學(xué)軍

心包積液為心包或全身疾病的局部表現(xiàn)或并發(fā)癥。心包積液穿刺抽液對病因診斷和治療具有十分重要意義,而心包積液穿刺屬危險操作,易引起并發(fā)癥,甚至危及生命。因此選擇最佳穿刺方法非常重要,特別對中等量以下的心包積液更有價值。2005年以來,我們對 29例心包積液患者在超聲引導(dǎo)下進行了 40次心包穿刺抽液,臨床效果滿意,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 29例患者中,男 17例,女 12例;年齡 15～68歲,平均年齡 41.5歲。經(jīng)超聲診斷為中～大量及極大量心包積液,其中中量心包積液 8例(心尖部液性暗區(qū)寬度 1～2cm),大量心包積液 17例(心尖部液性暗區(qū)寬度＞2.1cm),極大量心包積液 4例(心尖部液性寬度 2.5～6.0cm);患者均有不同程度呼吸困難。

1.2 方法 采用美國A T L-200和日立 5500彩超診斷儀,心臟探頭頻率 2～4MHz?；颊呷】孔?略向前左傾斜,左手放頭后部,行心臟各切面掃查,仔細(xì)觀察心臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)及血流情況,評價心功能以及心包積液的分布,測量舒張期左室后壁后方、右室前壁前方、心尖部液性暗區(qū)最大寬度作半定量分析,根據(jù)液性暗區(qū)寬度來估計液量。一般液性暗區(qū) 0.3～0.5cm,液量約 50～100ml;液性暗區(qū) 0.6～1.0cm,液量約 101～300ml;液性暗區(qū) 1.1～2.0cm,液量約 301～1000ml;液性暗區(qū)＞2.0cm,液量約在 1001ml以上;其中液性暗區(qū) 2.1～6.0cm者,液體量 1001～4000ml[1],我們以心尖部液性暗區(qū)＞1.2cm以上為心包穿刺適應(yīng)證。

1.2.1 選擇穿刺點:于胸左側(cè)第 4或第 5肋間,鎖骨中線內(nèi)或外 1～2cm液性暗區(qū)最寬,且能避開鄰近臟器處,用十字交叉法確穿刺點,做好體表標(biāo)記并記錄,女性因乳房因素,特別是豐乳患者,可用膠布從乳房下方拉高托起固定,一方面可以更好暴露所需肋間,另外可避免因穿刺時傷及乳腺組織。

1.2.2 確定最佳穿刺角度:為確保穿刺更安全,我們對穿刺時進針角度進行了探討,即針體垂直胸壁后向內(nèi)傾斜 10～15度角(心尖部暗區(qū)寬度 ＜2.0cm,可選擇 10度角傾斜,心尖暗區(qū)寬度 ＞2.0cm,可選擇 15度角傾斜),并保持針尖稍向下,形成穿刺方向略向左下,且針尖斜面面向心肌。此時測定皮膚到心包壁層的距離,估計進針深度。

1.2.3 實施穿刺:在臨床醫(yī)師與超聲醫(yī)師的密切配合下進行,無菌操作。局部麻醉下進行,按上述穿刺點及進針角度依次穿過皮膚,助手用 50ml注射器抽吸膠管產(chǎn)生負(fù)壓并保持。再緩慢進針,當(dāng)有明顯突破感,且負(fù)壓管內(nèi)有液體顯示,停止進針,固定抽液緩慢進行。同時觀察抽出液的色狀,超聲觀察針尖在心包腔的位置及抽液的整個過程,并注意進針的距離一定小于超聲所確定進針的最大長度(超聲的縱向分辨率差)。

2 結(jié)果

2.1 29例患者行 40次心包積液穿刺術(shù)均一次穿刺成功,成功率 100%,一次抽液量 20～800ml,患者臨床癥狀明顯緩解,2例極大量心包積液患者,于穿刺后次日出現(xiàn)咳嗽等癥狀,復(fù)查超聲發(fā)現(xiàn)心包積液暗區(qū)寬度 ＜1.0cm,繼之掃查左胸腔,左胸腔內(nèi)出現(xiàn)中等量以上積液,即在超聲引導(dǎo)下行胸腔積液穿刺抽液,抽吸液量約 500ml,抽出液體色狀與心包積液相同,考慮為心包積液通過穿刺針道進入左胸腔所致,未發(fā)生其他并發(fā)癥。

2.2 所抽積液均送常規(guī)、生化、細(xì)菌學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查,最后診斷癌性積液 4例,結(jié)核性積液 12例,尿毒癥積液 5例,慢性心衰3例,甲狀腺功能減低 1例,外傷性積液 1例,不明原因積液3例。

3 討論

從心包積液穿刺抽液的實踐中我們認(rèn)為,如果超聲引導(dǎo)準(zhǔn)確,心包積液穿刺術(shù)實屬微創(chuàng)、易行的操作。

3.1 診斷明確 對心包積液定量診斷準(zhǔn)確,避免了心包積液的假陽性。

3.2 選擇最佳穿刺位置 除選擇最佳穿刺點外,患者的體位及穿刺進針角度的把握也很重要。穿刺體位有仰臥位、半臥位、坐位、左側(cè)臥位、左前傾坐位等。文獻報道體位不同時,心包積液暗區(qū)寬度有明顯變化,左前傾斜坐位,心尖部積液量最多[2],因此,我們采用了靠坐位并稍向左前傾斜,該體位可是心包腔內(nèi)體液盡可能的移至心尖區(qū)、外側(cè)壁,隨著局部液量的增多,中心向外下方移動,這為超聲引導(dǎo)針體向內(nèi)傾斜 10～15度角而針尖稍向外下進行心包穿刺提供了有利條件,可使針尖直接進入心包積液心尖部集中區(qū),避免了坐位垂直進針易損傷心肌、冠狀動脈的危險。對常規(guī)超聲診斷心包積液＜1.0cm的心包積液,根據(jù)臨床需要,我們可以通過體位改變使心尖部、外側(cè)壁局部積液暗區(qū)寬度 ＞1.2cm以上,仍可引導(dǎo)穿刺,對經(jīng)過體位的改變(如包裹性積液),心尖部、外側(cè)壁的積液仍 ＜1.2cm以下者,不作為穿刺的適應(yīng)證。

3.3 控制針尖斜面 針尖斜面面向心肌,按前述的進針角度,針入心包腔后針鋒完全避開心肌,且針尖斜面與心尖部近平行關(guān)系。即使觸及心肌也是針尖斜面或針體,而降低了針尖直接損傷心肌的危險。

3.4 負(fù)壓抽液 在負(fù)壓下抽液,能夠把握進針的深度,避免了進針過深。

3.5 控制抽液速度 穿刺抽液速度一定要緩慢進行,特別是大量、極大量心包積液患者,后程抽吸更應(yīng)緩慢。首次抽液量控制在 500ml以內(nèi),以防止肺水腫的發(fā)生。

綜上所述,超聲確定心包積液量,安全準(zhǔn)確導(dǎo)向,可以提高成功率,減少并發(fā)癥,因此,心包穿刺術(shù)只要超聲引導(dǎo)準(zhǔn)確,即為一種安全、快捷、有效的方法。

1 周永昌,郭萬學(xué)主編.超聲醫(yī)學(xué).第 2版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻出版社,1994.515.

2 韓建明,楊小蘭.超聲引導(dǎo)下進針心包穿刺的探討.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,1998,14:69-71.