王朝霞

主動(dòng)脈夾層(AD)是一種嚴(yán)重的心血管疾病，病死率高，多年來(lái)本病在臨床上一直缺乏安全有效的治療手段。隨著近年介入治療方法應(yīng)用獲得了較好的臨床效果，生存率大為提高，病死率降為18% ～27%［1，2］。最新開(kāi)展的微創(chuàng)腔內(nèi)療法，其具有創(chuàng)傷性小，術(shù)后恢復(fù)快，安全性能高的特點(diǎn)，近年來(lái)越來(lái)越多的應(yīng)用于臨床。我科2005年1月至2007年9月共收治此類(lèi)患者10例，均行帶膜支架主動(dòng)脈腔內(nèi)夾層破口隔離術(shù)，護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 10例患者中，男8例，女2例;年齡39～62歲，平均年齡48歲。10例患者均有高血壓病史，收縮壓平均(185±19)mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)，舒張壓平均(89±14)mm Hg。入院前誤診為心絞痛2例，心肌梗死1例，誤診率達(dá)30%。人院后經(jīng)心臟彩色多普勒超聲檢查、CT、MRI明確診斷為AD，確診時(shí)間12～16 h。

1．2 方法 手術(shù)在局麻下行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺插導(dǎo)管至主動(dòng)脈，行全主動(dòng)脈造影(DSA)判斷夾層真假腔，在監(jiān)視屏上標(biāo)記左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口和夾層破裂口，測(cè)量瘤頸長(zhǎng)度、直徑、夾層動(dòng)脈瘤最大直徑和夾層長(zhǎng)度，選擇適當(dāng)口徑和長(zhǎng)度的帶膜支架。當(dāng)符合該手術(shù)條件者，再在局麻加靜脈復(fù)合麻醉下于右側(cè)股動(dòng)脈作切口，將帶膜支架釋放系統(tǒng)在硬導(dǎo)絲指引下送入主動(dòng)脈，使其近心端超過(guò)并覆蓋主動(dòng)脈內(nèi)膜破口，控制性降壓使血壓達(dá)到140/90 mm Hg時(shí)，在X線反復(fù)確認(rèn)位置后，緩慢釋放支架。再次經(jīng)升主動(dòng)脈造影檢查手術(shù)效果，入口封閉情況、有無(wú)漏血發(fā)生等，必要時(shí)加放一枚帶膜支架，徹底封堵入口;檢查帶膜支架封堵破口后遠(yuǎn)端真腔恢復(fù)情況、內(nèi)臟動(dòng)脈供血情況，確認(rèn)后再依次拔管，關(guān)閉切口。

1．3 結(jié)果 10例患者中，除1例在術(shù)后的第1天死亡，其余患者隨訪均健在，臨床癥狀消失，恢復(fù)正常生活。

2 護(hù)理

2．1 術(shù)前護(hù)理

2．1．1 基礎(chǔ)護(hù)理和生命體征的監(jiān)測(cè):①注意休息和飲食:為防止主動(dòng)脈夾層進(jìn)一步撕裂，應(yīng)囑患者嚴(yán)格臥床休息;勿使胸腹壓力增高(排便用力，劇烈咳嗽等);協(xié)助患者用餐、床上排便、翻身;保持病室安靜;避免體位不當(dāng)、外傷等致夾層破裂。指導(dǎo)患者進(jìn)高熱量、高維生素、低脂肪、易消化飲食，多吃水果、蔬菜及粗纖維食物，從而提高患者手術(shù)耐受力及防治便秘。保持大便通暢，排便困難者給予緩瀉劑，以防因排便用力造成夾層破裂。囑患者戒煙，指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，以減輕患者術(shù)后因咳嗽方法不當(dāng)造成痛苦，并可減少并發(fā)癥的發(fā)生;②生命體征的觀察:一旦確診為主動(dòng)脈夾層，應(yīng)立即將患者置于ICU病房，心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、心律、呼吸和血壓，加強(qiáng)生命體征的觀察，尤其是血壓心率的監(jiān)測(cè)，并及時(shí)準(zhǔn)確記錄。因主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂可引起其分支的阻塞現(xiàn)象。因此還要注意觀察患者四肢動(dòng)脈搏動(dòng)、意識(shí)及有無(wú)頭暈、頭痛、尿量等變化。

2．1．2 控制血壓:高血壓一直被認(rèn)為是主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的重要病因，而且高血壓可增加主動(dòng)脈負(fù)擔(dān)引起動(dòng)脈瘤破裂。因此術(shù)前應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓。由于主動(dòng)脈分支受夾層血腫壓迫造成內(nèi)膜撕裂使其開(kāi)口堵塞，引起一側(cè)橈動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或缺如，可引起四肢血壓不一致，因此應(yīng)測(cè)量四肢血壓，并密切注意四肢血壓的變化，血壓高者根據(jù)醫(yī)囑予硝酸甘油或硝普納微泵泵入，根據(jù)血壓隨時(shí)調(diào)整滴數(shù)及用量，在輸注硝普鈉途中使用輸液泵嚴(yán)格控制滴速，而且一定避光，同時(shí)輔以口服降壓藥。將血壓控制在130/80 mm Hg以下、心率控制在60～70次/min，防止夾層繼續(xù)分離。

2．1．3 解除疼痛:疼痛是AS最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀，主要表現(xiàn)為撕裂樣、燒灼樣、刀割樣或搏動(dòng)性胸、腹疼痛。疼痛高峰時(shí)間一般較急性心肌梗死早，有窒息感甚至伴有瀕死感。迅速緩解疼痛是避免病情加重的一個(gè)重要因素。疼痛的加重和緩解亦能直接反映病情狀況，即主動(dòng)脈內(nèi)膜是否繼續(xù)剝離或停止剝離。由于夾層撕裂的部位不同，疼痛部位及放射方向也不同，應(yīng)注意觀察，并向患者解釋疼痛的原因，以解除其思想顧慮。遵醫(yī)囑早期使用止痛、鎮(zhèn)靜藥，疼痛不緩解者可使用嗎啡、杜冷丁。對(duì)伴煩躁不安者可給予鎮(zhèn)靜劑。

2．1．4 心理護(hù)理:由于本病起病急，疼痛劇烈并伴有瀕死窒息感，且大多數(shù)患者對(duì)本病缺乏認(rèn)識(shí)，加之對(duì)介入治療方法及療效不了解，因而患者常常表現(xiàn)出焦慮、緊張、恐懼、悲觀、思想包袱重等不良心態(tài)。針對(duì)患者出現(xiàn)的心理問(wèn)題，這就需要我們給予患者精神安慰及心理支持，多關(guān)心體貼患者，對(duì)他們進(jìn)行疾病知識(shí)簡(jiǎn)單講解、介紹目前介入治療此病的方法、目的、優(yōu)點(diǎn)，成功經(jīng)驗(yàn)以及本院先進(jìn)的醫(yī)療護(hù)理水平，同時(shí)利用家庭、社會(huì)等支持系統(tǒng)的配合，使患者產(chǎn)生安全感和信任感，從而減輕心理緊張和情緒波動(dòng)，避免血壓升高，達(dá)到主動(dòng)配合治療的目的。

2．2 術(shù)后護(hù)理

2．2．1 嚴(yán)密觀察病情:術(shù)后將患者安置到監(jiān)護(hù)病房，搬運(yùn)需輕抬輕放，取平臥位，穿刺側(cè)肢體平伸制動(dòng)8 h，局部加壓包扎。持續(xù)吸氧，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、意識(shí)、尿量等變化，每20分鐘巡視并記錄。由于手術(shù)刺激，術(shù)后血壓不穩(wěn)定，易導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂、支架移位、扭曲等意外發(fā)生。因此，應(yīng)繼續(xù)予硝酸甘油或硝普納微泵泵入，根據(jù)血壓隨時(shí)調(diào)整用量，將血壓控制在90～120/60～85 mm Hg，心率應(yīng)控制在70～80次/min，以利于夾層穩(wěn)定。觀察血壓同時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)上下肢血壓。靜脈用藥維持48～72 h后，血壓穩(wěn)定，以口服降壓藥維持。保持導(dǎo)尿管暢通，準(zhǔn)確記錄尿量，1～2 d后拔管。

2．2．2 術(shù)后出血:由于術(shù)中運(yùn)用肝素，術(shù)后患者穿刺側(cè)肢體應(yīng)平伸制動(dòng)8 h，臥床48 h，48 h后可床上輕微活動(dòng)，以免穿刺處出血，動(dòng)脈瘤破裂及支架移位。認(rèn)真觀察生命體征、腹部癥狀。24 h內(nèi)嚴(yán)密觀察創(chuàng)口滲血情況、有無(wú)血腫或瘀斑，及時(shí)更換敷料，發(fā)現(xiàn)滲血較多時(shí)，通知醫(yī)生做相應(yīng)處理。

2．2．3 預(yù)防血栓形成:由于血管內(nèi)膜受損，有血栓形成的傾向，同時(shí)介入術(shù)后增加了危險(xiǎn)，術(shù)后及時(shí)運(yùn)用抗凝藥物，注意觀察四肢動(dòng)脈搏動(dòng)、血運(yùn)情況、意識(shí)狀態(tài)、腹部癥狀體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。

2．2．4 預(yù)防感染:因本手術(shù)系有創(chuàng)手術(shù)，且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，侵入性置管，手術(shù)創(chuàng)傷等對(duì)機(jī)體免疫力的影響致使術(shù)后易發(fā)生感染，因此術(shù)中、術(shù)后護(hù)理上應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作;限制家屬探視，避免交叉感染;保持床單、衣物清潔，病室空氣流通;鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、富含維生素飲食。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)體溫變化。

2．2．5 出院指導(dǎo):醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者宣傳長(zhǎng)期降壓的重要性，囑其避免劇烈活動(dòng)和情緒激動(dòng)，有規(guī)律安排休息時(shí)間，注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，鍛煉身體，提高機(jī)體免疫力，盡量避免各種感染，防止勞累、情緒激動(dòng)、劇烈咳嗽，定期監(jiān)測(cè)血壓，不隨意停藥、減藥，合理膳食結(jié)構(gòu)，鼓勵(lì)進(jìn)食粗纖維、少食動(dòng)物脂肪及膽固醇含量較多的食物，保持大便通暢，終身定期隨診。

3 討論

AD是主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂后循環(huán)血液進(jìn)入主動(dòng)脈中層形成夾層并沿著主動(dòng)脈壁延伸剝離的嚴(yán)重心血管急癥。臨床上常表現(xiàn)為突發(fā)的劇烈疼痛、休克和壓迫癥狀。急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤48 h內(nèi)病死率高達(dá)48%［3］。本病自然預(yù)后極差，最常見(jiàn)的病因是高血壓和主動(dòng)脈中層變性，其他因素如先天性血管畸形、炎癥、妊娠、心血管診療和心臟外科手術(shù)等醫(yī)源性創(chuàng)傷等。盡管這是一種常見(jiàn)的主動(dòng)脈病變，但確切發(fā)病率并不清楚，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道每年每100萬(wàn)人中5～10人發(fā)?。?］。無(wú)論保守治療，還是手術(shù)治療，病死率都很高。介入術(shù)中護(hù)理若能?chē)?yán)格觀察病情，為醫(yī)生提供有價(jià)值的診斷資料。及時(shí)制定確實(shí)可行的護(hù)理計(jì)劃并實(shí)施于行動(dòng)，可降低該病的病死率。

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