劉雪琴

(天津中醫(yī)藥大學 2007級博士研究生,天津 300193)

糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病常見的并發(fā)癥之一,也是引起糖尿病患者致殘的主要原因。在糖尿病病久漸至糖尿病周圍神經(jīng)病變的過程中,糖尿病與糖尿病周圍神經(jīng)病變之間,沒有一個可以截然分開的中間階段,在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)很多糖尿病周圍神經(jīng)病變患者具有起病隱匿、病程較長、典型的糖尿病“三多“癥狀不明顯的特點。糖尿病屬中醫(yī)學消渴范疇,糖尿病周圍神經(jīng)病變古代醫(yī)籍雖無明確記載,但對其病因病機、臨床表現(xiàn)多有論述。據(jù)其癥狀以肢體麻木、疼痛、怕涼、無力為主,多將其歸屬于中醫(yī)學痹證、痿證、麻木等范疇。由于本病系在消渴基礎(chǔ)上發(fā)展而來,故不同于一般的痹證、痿證、麻木等病癥,其病機一般多認為消渴日久,氣血虧虛,肢體肌肉筋脈失養(yǎng)或病久入絡(luò),痰瘀阻絡(luò)而致。筆者隨著對糖尿病周圍神經(jīng)病變病機研究的進一步深入,認為脾虛是其發(fā)病根本,茲探討如下。

1 理論淵源

消渴之名,最早出現(xiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。自《黃帝內(nèi)經(jīng)》以來,歷代醫(yī)家大多認為糖尿病病機以陰虛為本,燥熱為標,其病位在肺、胃、腎,治療分上、中、下三消論治。但隨著糖尿病病機研究的進一步深入,現(xiàn)代醫(yī)家認識到脾虛與糖尿病發(fā)病及病機密切相關(guān),認為消渴雖與肺燥、胃熱、腎虛有關(guān),但關(guān)鍵在脾虛。脾虛是消渴的病機關(guān)鍵,并且許多醫(yī)家在臨床實踐中發(fā)現(xiàn),糖尿病患者多有神疲乏力、四肢困倦、少氣懶言、精神不振等脾虛表現(xiàn),從脾論治多能奏效,因此近年來在突破傳統(tǒng)“三消論治”觀點上提出了 “脾虛致消”學說。而糖尿病周圍神經(jīng)病變是現(xiàn)代醫(yī)學病名,其病因病機、臨床表現(xiàn)散見于大量古代文獻中的痹證、痿證、麻木等病癥的論述中。如《丹溪心法》中就有消渴日久出現(xiàn)“腿膝枯細,骨節(jié)酸疼”的描述,認為是“氣血不能灌溉四末”所致;《普濟方》載“腎消口干,眼澀陰痿,手足煩疼”;《王旭高醫(yī)案》記載“消渴日久,但見手足麻木、肢涼如冰”,均有與糖尿病周圍神經(jīng)病變相類似的臨床表現(xiàn),故可以推測本病古已有之。隨著對糖尿病研究的深入,后世醫(yī)家按照糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)病癥的特點,將其歸屬于血痹、脈痹、不仁、麻木、痿證、痹證等范疇。

2 脾虛是糖尿病周圍神經(jīng)病變的病理基礎(chǔ)

2.1 脾虛乃糖尿病發(fā)病之本 脾虛是糖尿病的病理基礎(chǔ)。飲食、情志、勞倦、失治、誤治等因素可致脾虛,脾胃運化失調(diào),濕濁內(nèi)聚,郁久化熱,消灼津液,發(fā)為消渴?！鹅`樞°本臟》謂:“脾脆則善病消癉易傷。”明確指出脾虛是發(fā)生消癉的重要病因;《素問°奇病論》謂:“五味入口,藏于胃,脾為之行其精氣,津液在脾,故令人口甘也,此肥美之所發(fā)也,此人必數(shù)食甘美而多肥也,肥者令人內(nèi)熱,甘者令人中滿,故其氣上溢,轉(zhuǎn)為消渴?！敝赋鲲嬍巢还?jié)、過食肥甘損傷脾胃,可引發(fā)消渴病。對于消渴病之“溲便之變”,《黃帝內(nèi)經(jīng)》亦從脾虛予以解釋?！鹅`樞°口問》謂:“中氣不足,溲便為之變。”脾虛運化失權(quán),陰津下流。金°劉完素認為:“今消渴者,脾胃極虛,益宜溫補,若服寒藥,耗損脾胃,本氣虛乏,而難治也?！崩顤|垣有“不能食而渴者,錢氏白術(shù)散倍加葛根治之”的論述,明°樓英《醫(yī)學綱目》論述消渴病機:“飲食不節(jié),勞倦所傷,以致脾胃虛弱……以甘溫之藥為之主。”脾胃受損,脾失健運則致水谷精微不得輸布,五臟不得滋養(yǎng),津不上乘,肺津干涸,化燥生熱則口渴欲飲;脾不運化,不為胃行其津液,則胃中積熱而致消谷善饑;脾虛水濕不化,其氣不升反降,水谷精微不得轉(zhuǎn)輸而直趨下焦致小便頻數(shù),混濁味甜而量多;脾主肌肉四肢,脾虛不運,水谷不能化生精微以充養(yǎng)肌肉、四肢,則見倦怠乏力,形體消瘦。歷代醫(yī)家從脾論治消渴取得良好療效,張錫純的滋膵飲及近代名醫(yī)施今墨黃芪配山藥健脾治消渴等顯示出良好的臨床效果,都證明了脾與消渴的病因病機的相關(guān)性,這種相關(guān)性又直接或間接地表明脾虛在消渴發(fā)病中的重要性。

2.2 脾虛為本、痰瘀為標是糖尿病周圍神經(jīng)病變的病理本質(zhì) 現(xiàn)代醫(yī)學證實,糖尿病周圍神經(jīng)病變的病變部位在神經(jīng),可歸屬于中醫(yī)學的絡(luò)脈。根據(jù)本病的發(fā)病特點及臨床表現(xiàn),以及中醫(yī)學“久病入絡(luò)”理論,可知本病的病位在四肢絡(luò)脈。脾為后天之本,氣血生化之源。脾主運化,為胃行其津液,將飲食中的水谷變成氣血精微,轉(zhuǎn)輸布散至全身,使五臟六腑、四肢百骸及九竅得以滋養(yǎng)。正如《素問°經(jīng)脈別論》:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾。脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱。水精四布,五經(jīng)并行?！逼っ⒔?jīng)絡(luò)、肌肉、筋骨及九竅均屬五臟之外候,五臟之營養(yǎng),又全賴脾胃供養(yǎng)。當人體稟賦不足,脾虛而運化減弱,或思慮勞倦過度,脾氣郁結(jié),或脾氣內(nèi)耗,可致脾虛不運,或飲食失節(jié),長期飲食肥甘,醇酒厚味,則食熱內(nèi)結(jié)。上述諸因均可導(dǎo)致脾氣不升,精微不為人體所利用、反生痰濕瘀濁等病理產(chǎn)物,使機體進入一種不良的病理狀態(tài)。可見脾胃為源,脾健則氣血生,五臟充,筋骨榮;脾虛失健則津液氣血不能運布,可致絡(luò)脈失養(yǎng),進而導(dǎo)致四肢痿痹。

糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)生發(fā)展過程中均有痰瘀阻絡(luò)的表現(xiàn),但痰濁瘀血為本病的病理產(chǎn)物及加重因素,病之源在于脾。脾居中焦,主運化,水谷精微物質(zhì)的代謝與轉(zhuǎn)化有賴于脾,若脾氣不運則輸化失常,水津不布,精化為濁,痰濕內(nèi)生,痹阻脈絡(luò),出現(xiàn)脾虛濕阻、脾虛夾瘀等病理特征。痰濁是肺、脾、腎及三焦等臟腑氣化功能失常,水液代謝障礙,以致水津停滯而成。因脾主運化水濕,故脾虛失健、升降失常在痰濁形成的過程中尤為重要,正如《醫(yī)宗必讀》:“脾土虛弱,清者難升,濁者難降,留中滯膈,瘀而成痰。”瘀血亦為本病的重要病理產(chǎn)物。近年來,眾多學者對糖尿病周圍神經(jīng)病變進行了血液流變學、血流動力學等方面的研究,認為多數(shù)患者存在微循環(huán)障礙,有不同程度的高黏滯血癥傾向,與中醫(yī)學血瘀證相關(guān),并認為脾氣虧虛,氣虛則血滯,久滯為瘀,則內(nèi)生瘀血。一方面,脾運無力,水濕停聚,津液凝濕為痰,則內(nèi)生痰濁;另一方面,瘀血氣滯,津液運行受阻,聚而成痰。同時,痰阻則血難行,瘀血則痰難化,痰瘀互結(jié),阻礙氣血津液的運行和分布,導(dǎo)致脈絡(luò)痹阻并加重病情。因此,糖尿病周圍神經(jīng)病變是在脾虛基礎(chǔ)上出現(xiàn)的脈絡(luò)痹阻、本虛標實之證。脾虛為先,痰瘀為后,脾虛為發(fā)病基礎(chǔ),為病之本;痰瘀作為病理產(chǎn)物及主要的致病因素,為病之標,脾虛與痰瘀共同導(dǎo)致了本病的發(fā)生發(fā)展。

2.3 元氣虧虛、陰火上沖損傷絡(luò)脈是糖尿病周圍神經(jīng)病變病機關(guān)鍵 李東垣在《脾胃論》中提出“人以脾胃中元氣為本”,五臟六腑的運動以脾胃為樞紐,故脾氣一虛,五臟受病,即產(chǎn)生“陽氣下陷,陰火上乘”的病理狀態(tài),其主張“內(nèi)傷脾胃,百病由生”學說。陰火的產(chǎn)生由飲食不節(jié)、勞役過度、精神刺激等因素損傷脾胃元氣所引起。糖尿病周圍神經(jīng)病變正是在諸因素長期作用下,損傷脾胃,導(dǎo)致脾胃元氣虧虛,升降失常,致脾氣下陷,進而陰火上沖,絡(luò)脈發(fā)生病變而成。李東垣認為,陰火可內(nèi)入多個臟腑,外入肢體經(jīng)絡(luò),“胃氣一虛,脾無所稟受,則四臟及經(jīng)絡(luò)皆病”,由此可見,陰火是糖尿病周圍神經(jīng)病變的重要病理基礎(chǔ),脾胃元氣不足是其形成的一個始動原因。痰濕、瘀血為陰火所變生之標證。陰火是脾胃虛衰的病理性結(jié)果,又是糖尿病周圍神經(jīng)病變過程中新的第二層次的致病因素。明°趙獻可《醫(yī)貫》:“攝養(yǎng)失宜,水火偏勝,津液枯槁,以致龍雷之火上炎,煎熬既久,腸胃合消,五臟干燥,令人四肢瘦削,精神倦怠?！比酥嬍呈в诠?jié)制,易傷脾胃,加之消渴之人消谷善饑,飲食自倍,復(fù)損脾胃,因此陰火在糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用,脾虛貫穿始終,為最關(guān)鍵之病理環(huán)節(jié)。

2.4 臨床表現(xiàn)是脾虛在糖尿病周圍神經(jīng)病變中的重要體現(xiàn) 糖尿病周圍神經(jīng)病變以四肢疼痛、麻木、肌肉萎縮、發(fā)涼怕冷等癥狀為主,而脾主四肢肌肉,四肢麻木、發(fā)涼的癥狀多是脾虛不運,氣血失去濡潤溫養(yǎng)或(和)脾虛則津液氣血運行不利,停而為痰瘀,阻于四肢經(jīng)絡(luò)所致。《素問°逆調(diào)論》:“榮氣虛則不仁,衛(wèi)氣虛則不用?！闭f明在氣虛條件下,筋脈失去濡養(yǎng)而出現(xiàn)麻木不仁的表現(xiàn)?！端貑枴闫饺藲庀笳摗?“臟真濡于脾,脾藏肌肉之氣也?！睆亩沂境鋈羝⒋喽K真虧,則“肌肉之氣”不濡,從而誘發(fā)糖尿病并發(fā)四肢的病變,而脾臟成為關(guān)鍵一環(huán)。此外,在糖尿病的一些并發(fā)癥中,脾系癥狀表現(xiàn)明顯,氣血精微無以化生,四肢經(jīng)脈失于濡養(yǎng),則表現(xiàn)為四肢出汗少、皮膚干燥;脾失運化,則患者多肥胖、乏力、倦怠、四肢酸軟,口淡、口膩,舌淡胖、苔白膩等?？梢娖⑻撌翘悄虿≈車窠?jīng)病變的病理基礎(chǔ)。

3 結(jié) 語

近年來中醫(yī)界對于糖尿病周圍神經(jīng)病變的研究從理論探討、臨床研究到基礎(chǔ)研究,都取得了不少進展。脾虛是消渴的易感因素,脾胃同病是其病理基礎(chǔ)。糖尿病周圍神經(jīng)病變屬消渴之變證,其病機與消渴有密切關(guān)系。歷代醫(yī)家對糖尿病周圍神經(jīng)病變病因及治療都有獨到見解,筆者認為脾虛在其發(fā)病、病機和治療上有著獨特地位,脾虛是糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)病之本,痰瘀阻絡(luò)為之標。臨床實踐證明,在治療消渴的過程中,從脾論治是關(guān)鍵一環(huán),糖尿病周圍神經(jīng)病變也應(yīng)在健脾基礎(chǔ)上辨證施治才能把握關(guān)鍵。從脾論治有其理論依據(jù)和實踐經(jīng)驗,這將為糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療提供又一個全新的思路。