雍 政,郭繼偉

(鄭州水工機(jī)械廠醫(yī)院,河南鄭州450052)

急性闌尾炎是小兒腹部外科最常見的的急腹癥之一,約占小兒急腹癥的21.6%[1],由于它病史癥狀及體征常缺乏特異性,以及小兒言語表達(dá)不清、檢查常不合作,且它具有起病急、病情發(fā)展迅速,有時(shí)診斷相當(dāng)困難,處理不及時(shí)或不當(dāng)可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥,如闌尾穿孔、腹膜炎、膿腫形成,甚至發(fā)生敗血癥危及生命。故臨床早期診斷,及時(shí)治療和盡可能減少并發(fā)癥顯得尤為重要?，F(xiàn)將該院2006年6月至2008年9月收治并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的86例小兒急性闌尾炎的臨床資料分析報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男52例,女34例,年齡6個(gè)月～13歲,平均4.6歲,發(fā)病到就診時(shí)間為6 h～3 d,平均2 d。手術(shù)時(shí)間入院后1～24 h。住院時(shí)間6～13 d,平均7.6天。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組患兒均有腹痛伴嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物,轉(zhuǎn)移性右下腹病史多不典型,本組僅34例有此體征。有發(fā)熱,咳嗽,肛門停止排氣便等伴隨癥狀。體查:全腹壓痛,以右下腹壓痛明顯,伴彌漫性腹膜炎時(shí)腹肌緊張呈板狀腹,可捫及反跳痛。輔助檢查:全部患兒體溫均升高(38℃～40.5℃),血常規(guī):WBC(14.0～22.0)×109?L-1,平均16.3×109?L-1,N 0.72～0.91。腹腔穿刺液檢查發(fā)現(xiàn)膿球4例。B超檢查56例闌尾顯影,檢出率為65.1%。

1.3 治療方法與結(jié)果 本組86例均行手術(shù)切除闌尾治療。其中34例臨床癥狀體征相對典型者在入院1～6 h內(nèi)手術(shù),另52例入院時(shí)疑似患兒先應(yīng)用廣譜抗生抗炎治療以及密切觀察,在11～24 h手術(shù)治療。手術(shù)證實(shí):單純性闌尾炎19例,化膿性闌尾炎48例,壞疽性闌尾炎11例,梗阻型闌尾炎8例。闌尾穿孔16例。36例局限性腹膜炎用紗布條抹干凈腹腔內(nèi)膿液,不做腹腔沖洗,31例壞疽穿孔闌尾炎伴彌漫性化膿性腹膜炎則先吸凈膜腔內(nèi)膿液,再用生理鹽水加慶大霉素沖洗腹腔,切口旁另戳孔置腹腔膠管引流(手術(shù)后3 d左右撥除)。術(shù)后切口感染3例,腹腔膿腫1例,不完全梗阻1例,經(jīng)積極治療臨床治愈。余病例術(shù)后均恢復(fù)順利。

2 討論

小兒急性闌尾炎是小兒腹部外科中常見的多發(fā)病,其發(fā)病率居小兒急腹癥首位[4],年齡愈大發(fā)病率愈高,嬰兒急性闌尾炎相對少見,而且病勢比成人發(fā)展快和嚴(yán)重,據(jù)報(bào)道穿孔性闌尾炎在小兒急性闌尾炎中高達(dá)80%[1]。本組穿孔率為31.4%。因此,及時(shí)診斷和早期手術(shù)治療是很重要的。

2.1 小兒闌尾解剖學(xué)特點(diǎn)和病因關(guān)系 ①解剖特殊性:小兒闌尾直徑約0.3～0.5 cm,壁薄易梗阻發(fā)炎且容易穿孔,常先有闌尾自身的病變,如糞石嵌頓或自身畸形(如闌尾扭轉(zhuǎn)、闌尾腔狹窄)。②闌尾動脈為一支終末動脈,相對管經(jīng)細(xì)小血供差,當(dāng)闌尾腔內(nèi)分泌物滯留時(shí)易致壓力升高,壓迫闌尾管壁的血管而使闌尾缺血、壞死、穿孔。③小兒盲腸活動度大,急性闌尾炎時(shí)炎性滲出快,大網(wǎng)膜(短且薄)不發(fā)達(dá),發(fā)育轉(zhuǎn)差,不易包裹病灶,腹腔表面積相對較大,一旦穿孔則腹腔炎癥不易局限及控制,使炎癥彌散較快,全身中毒癥狀重,并發(fā)癥發(fā)生率高,死亡率偏高。④不同年齡的小兒自訴癥狀各異,因兒童神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚不健全,機(jī)體調(diào)節(jié)和應(yīng)激能力較差,加上語言表達(dá)不清;另外心理恐懼、查體不合作往往也是不能采集到準(zhǔn)確病史的重要因素,尤以4歲以內(nèi)小兒為明顯。如經(jīng)典的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛的病史常常不能表達(dá)或確定,從而導(dǎo)致臨床診斷困難。本組52例(60.5%)患兒均沒有此典型表現(xiàn)。但是右下腹壓痛、腹肌緊張和反跳痛仍是兒童最重要的臨床體征,本組34例有此體征,并為手術(shù)證實(shí)。

2.2 診治的注意事項(xiàng)

2.2.1 詳細(xì)詢問病史 對疑似闌尾炎病例應(yīng)仔細(xì)詢問病史,仔細(xì)反復(fù)查體是診斷該病的關(guān)鍵,對于年齡較小的患兒,因主訴不清,查體不合作,查體時(shí)應(yīng)盡量取得患兒信任,動作輕柔細(xì)致;先檢查健側(cè)后查患側(cè),由輕漸重,檢查的同時(shí),注意觀察患兒表情,闌尾炎患兒按壓右下腹時(shí)患兒多有痛苦表情,同時(shí)可有腹肌抵抗感,檢查時(shí)應(yīng)順應(yīng)患兒呼吸幅度,在呼氣末輕輕加壓,可分別于不同的時(shí)段反復(fù)檢查,對比感覺患兒腹肌緊張的變化。如嬰兒年齡小,哭鬧煩躁不配合查體時(shí)可于家長喂奶時(shí)或患兒熟睡時(shí)進(jìn)行檢查,必要時(shí)輔以適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑。安靜后右下腹有壓痛時(shí)往往表現(xiàn)為啼哭不止,而未啼哭的患兒,有拒按或啼哭停止的表現(xiàn),建議查體應(yīng)不少于3次[1],對比查體以獲得可靠的臨床資料。

2.2.2 輔助檢查 由于其伴隨癥狀較多,發(fā)生的早晚、表現(xiàn)的主次往往無規(guī)律可循,而且感染中毒癥狀與水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂使得臨床癥狀體征更為復(fù)雜化,臨床上應(yīng)仔細(xì)對比各伴隨癥狀的發(fā)生、發(fā)展,以得出或排除某種診斷;此外,肛指檢查、腹腔穿刺等方法,對于非典型闌尾炎仍然有非常重要的診斷價(jià)值。借助于必要的輔助檢查可以為診斷提供主要的參考依據(jù)。B超檢查對于化膿性壞疽性闌尾炎以及闌尾周圍膿腫三種類型,具有較好診斷價(jià)值,診斷率分別96.5%、91.6%和100.0%[4],可作為常規(guī)輔助檢查。有條件的情況下可行腹腔鏡檢查,既可得到直觀下確診依據(jù),又可在鏡下行闌尾切除治療,是一種較好的手段,在以后的臨床應(yīng)用上會得到認(rèn)可和發(fā)展,直腸指檢對闌尾周圍膿腫的患兒有較大意義,另外腹腔穿刺涂片與血、尿常規(guī)檢查也是重要的參考依據(jù)[3-5]。

2.2.3 治療手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 由于小兒解剖學(xué)的特殊性,小兒闌尾診斷一經(jīng)確診,應(yīng)盡早手術(shù)以防病灶繼續(xù)擴(kuò)散,特別是3歲以內(nèi)的患兒。對于切口的選擇,臨床少有報(bào)道。筆者認(rèn)為,單純型化膿型無穿孔體征的選擇麥?zhǔn)锨锌诨蚋箼M紋切口為主,化膿性壞疽性闌尾炎,考慮穿孔的以探查切口為佳,便于手術(shù)中清楚探查與徹底清潔腹腔,降低腹腔殘余感染,及時(shí)發(fā)現(xiàn)息室或腹腔粘連等情況。本組有3例腹腔殘余感染,切口均為麥?zhǔn)锨锌?可能與切口顯露不充分、清潔腹腔不徹底有關(guān)。腹腔放置引流管問題,對彌漫性腹膜炎、闌尾周圍膿腫、闌尾殘端處理欠可靠等情況下,置管引流指征應(yīng)適當(dāng)放寬,引流物應(yīng)以管道引流為主,通常多選用橡膠管引流,一般放置在病灶周圍或盆底部位。引流的目的是使腹內(nèi)滲液迅速排出體外,以便控制炎癥,減輕中毒癥狀,減少并發(fā)癥。由于小兒腹圍相對較小,當(dāng)傷口距引流口較近,腹內(nèi)滲液可沿引流管邊緣溢出直接污染傷口,從而增加傷口感染的可能,因此,引流管應(yīng)選擇距切口稍遠(yuǎn)位置,并另戳孔引出,可減少滲液直接污染傷口的機(jī)會。

2.2.4 降低切口感染 傷口感染是闌尾切除術(shù)后最為多見的并發(fā)癥,文獻(xiàn)報(bào)道穿孔性闌尾炎感染率高達(dá)14.4%～80%[1],本組切口感染僅為3.5%,筆者認(rèn)為,以下幾點(diǎn)有助于降低切口感染發(fā)生:①對術(shù)中切口的出血點(diǎn),應(yīng)盡量避免線扎,采用鉗夾止血,使切口內(nèi)的線結(jié)異物數(shù)目減少;②剪開腹膜后,將腹膜外翻;避免腹內(nèi)膿液直接污染切口;③切口要逐層間斷縫合,縫線間距要適度。避免殘留死腔。④手術(shù)人員應(yīng)克服闌尾切除本屬污染手術(shù)的麻麻痹思想,應(yīng)遵循嚴(yán)格的無菌操作原則。

2.2.5 圍術(shù)期治療 對于有水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)的患兒,由于中毒癥狀重,患兒生理功能紊亂明顯,術(shù)前應(yīng)重視血容量的補(bǔ)充與電解質(zhì)紊亂的糾正,以降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性。對于抗生素的選擇,單純性闌尾炎使用較為簡單,一般急性闌尾炎的致病菌多為大腸桿菌,對有穿孔壞疽或合并腹膜炎的患兒大多以G-桿菌及厭氧菌為主的混合感染,抗生素的選擇仍缺乏標(biāo)準(zhǔn)。有學(xué)者認(rèn)為[4],根據(jù)膿液培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)選用抗生素較合適。早期聯(lián)合用藥抗球菌及抗桿菌的抗生素較為適宜。用替硝唑劑對厭氧菌感染治療效果顯著,該組圍術(shù)期聯(lián)合使用頭孢菌素類抗生素加替硝唑抗感染治療,并發(fā)癥明顯減少,為提高抗菌療效,給藥時(shí)間亦為重要,要使抗生素在血和組織中的高濃度時(shí)間與手術(shù)中可能污染的高危時(shí)間同步,通常選擇以手術(shù)開始前10～30 min靜脈給藥為佳?？傊?因?yàn)樾宏@尾的特殊性,正確認(rèn)識其發(fā)病特征,詳細(xì)詢問病史,反復(fù)查體,綜合分析,早期診斷,及時(shí)手術(shù),合理的圍術(shù)期治療,是降低穿孔率,減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。

[1] 殷毓琪,方 明,茹加榮,等.小兒闌尾炎56例診治分析[J].中華醫(yī)學(xué)實(shí)踐雜志,2007,6(8):711-713.

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[3] 楊 虎,王 鵬,李 娟.小兒闌尾炎診治87例[J].臨床小兒外科雜志,2007,6(3):46-50.

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