鄧楨珍

妊娠期糖尿病(GDM)是指在妊娠期首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的糖代謝異常,發(fā)生率 1%～5%[1]。妊娠期糖尿病包括:(1)妊娠期首次發(fā)生的糖尿病。(2)糖尿病患者妊娠(即糖尿病合并妊娠)。(3)妊娠前為隱性糖尿病,妊娠后發(fā)現(xiàn)糖尿病者。GDM發(fā)病率與妊娠時年齡呈正相關(guān),妊娠時 35歲以下為 2%～3%,35歲以上為 8%[2]。妊娠合并糖尿病近年來有上升趨勢[3],嚴(yán)格控制血糖接近正常水平,加強(qiáng)對糖尿病孕婦的管理,有助于提高母嬰的健康水平,降低圍產(chǎn)期母嬰并發(fā)病的發(fā)生率,尤其是未及時診斷及治療者,將增加圍產(chǎn)兒的死亡率。因此對GDM患者在妊娠、分娩及產(chǎn)后各階段做好血糖監(jiān)測和護(hù)理是減少母嬰并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)。我科對 100例妊娠期糖尿病患者做到早期發(fā)現(xiàn)、及時治療、正確護(hù)理,取得了滿意的效果,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

2006年 1月 ～2008年 1月我科共收治妊娠糖尿病患者100例,年齡 24～39歲,平均 28歲。糖尿病發(fā)病年齡 24～31歲。妊娠周數(shù) 35～41周。初產(chǎn)婦 72例,經(jīng)產(chǎn)婦 28例。剖宮產(chǎn) 39例,順產(chǎn) 61例。無產(chǎn)褥感染發(fā)生,無新生兒死亡病例?；颊邿o其他合并癥,肝腎功能正常。

2 護(hù) 理

2.1 孕期護(hù)理

2.1.1 檢查確診方法 在孕期 24～28周進(jìn)行糖篩查,孕婦檢查前 1 d晚 20:00至次日晨 8:00,禁食,將 50g葡萄糖溶于200ml水中,5min內(nèi)喝完。從開始服葡萄糖計時,1 h抽靜脈血 1m l測血糖值,若血糖≥7.8 mmol/L為 50 g糖篩查陽性。在此基礎(chǔ)上再做糖耐量試驗,同樣禁食 12 h后將 75 g葡萄糖溶于 200ml水中,5m in內(nèi)服完,測空腹血糖及服糖后 1、2、3h靜脈血糖值,正常上限值為 5.6、10.3、8.6、6.7mmol/L。若其中有任何兩項超過正常上限值即可診斷為妊娠期糖尿病,僅一項高于正常上限值,診斷為糖耐量受損。若兩次空腹血糖＞5.8mmol/L或任何一次血糖≥11.1mmol/L且再次空腹血糖＞5.8mmol/L也診斷為妊娠期糖尿病。

2.1.2 治療 患者定時測血糖、尿糖,定時、定量進(jìn)餐,如通過飲食治療,血糖不能達(dá)到正常水平的孕婦,主張給予胰島素治療。胰島素治療是藥物控制GDM糖代謝紊亂的最佳選擇,現(xiàn)主張使用人胰島素,以避免動物胰島素結(jié)合抗體的產(chǎn)生。胰島素的劑型和劑量,應(yīng)個體化,一般選用短效和中效胰島素[4]。使用胰島素時,應(yīng)根據(jù)血糖、尿糖結(jié)果調(diào)節(jié)胰島素用量,使血糖控制在空腹時 3.3～5.6mmol/L,餐后 1 h 5.6～7.8mmol/L,餐后 2h 4.4～6.7mmol/L,夜間 4.4～5.6mmol/L,3餐前 3.3～5.8mmol/L。使用胰島素時通常先加用長效或中效胰島素,調(diào)整夜間及空腹高血糖,滿足機(jī)體自身代謝所需胰島素,借助普通胰島素調(diào)整進(jìn)餐后所引起的血糖升高。用藥期間注意用藥反應(yīng),若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)面色蒼白、出汗、心慌、顫抖、有飲餓感,甚至昏迷等,應(yīng)急測血糖、尿酮體,以確定有無酮癥酸中毒或低血糖。一旦出現(xiàn)低血糖,可飲糖水或靜脈注射 50%葡萄糖 40～60m l,并立即通知醫(yī)師,及時處理。

2.1.3 健康教育 妊娠期糖尿病對妊娠、胎兒、新生兒的負(fù)性影響與顯性糖尿病一樣,易造成羊水過多、妊娠高血壓綜合征、巨大胎兒和死胎;新生兒易發(fā)生呼吸窘迫綜合征、低血糖、低血鈣和紅細(xì)胞增多癥等疾病。本組患者得知病情后心理受到不同程度的沖擊,主要心理問題有以下幾種:由于飲食控制、胰島素藥物的應(yīng)用,患者擔(dān)心影響胎兒正常發(fā)育或使胎兒致畸,均出現(xiàn)焦慮和緊張心理,妊娠期反復(fù)進(jìn)行血尿監(jiān)測以及必要的入院檢查和治療進(jìn)一步加重了患者的心理負(fù)擔(dān)。因而妊娠期糖尿病一經(jīng)確診,要對患者和家屬進(jìn)行心理護(hù)理[5]。反復(fù)耐心向患者及家屬講解糖尿病合并妊娠的相互影響,關(guān)心體貼患者,建立良好的護(hù)患關(guān)系,指導(dǎo)家屬給予患者更多的生活照顧及心理支持,減少負(fù)性生活事件的刺激。向患者介紹有關(guān)疾病知識,使之了解不良情緒對疾病的影響,保持穩(wěn)定的情緒,以積極樂觀的心態(tài)面對疾病,樹立戰(zhàn)勝疾病、順利分娩的信心。本組患者經(jīng)健康指導(dǎo)后均遵醫(yī)囑定期產(chǎn)前檢查,積極主動配合醫(yī)師做好各項檢查和治療。

2.1.4 飲食護(hù)理 飲食控制是糖尿病治療和護(hù)理的關(guān)鍵,合理的飲食控制能使血糖維持在正常范圍內(nèi),是 GDM患者的主要治療方法之一[6]?？刂骑嬍呈侵委熑焉锲谔悄虿〉闹饕侄巍４蟛糠秩焉锲谔悄虿』颊邇H需嚴(yán)格的飲食控制,即可維持血糖在正常范圍。理想的飲食控制是既能提供維持妊娠的熱量和營養(yǎng),餐后又不引起血糖過高。目標(biāo):保證母親和胎兒必須的營養(yǎng),維持正常的血糖水平,預(yù)防酮癥;保持正常的體重增加,每月不過 1.5 kg為宜,整個孕期體重增長控制在 8～12 kg。孕早期糖尿病患者需要熱卡與孕前相同;孕中期以后,每周熱量增加 3%～8%,其中碳水化合物 40% ～50%,蛋白質(zhì) 20%～30%,脂肪 30% ～40%?？刂撇秃笱窃?8 mmol/L以下;此外每日補(bǔ)充鈣劑 1～1.2 g,葉酸 5mg,鐵劑 5 mg,及各種蔬菜和豆制品。護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者病情、體重等指標(biāo)制訂和調(diào)整飲食治療食譜,統(tǒng)一配餐,觀察治療效果。對有特殊習(xí)慣的孕婦,膳食也可以做部分調(diào)整,但必須保證不引起饑餓性酮癥或餐后高血糖。

2.1.5 運動指導(dǎo) 運動是GDM的基礎(chǔ)治療方法之一。運動處方是指符合個人狀況所制定的運動方案[7]。骨骼肌運動除消耗能量外,尚有增加胰島素與受體結(jié)合、改善心肺功能、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能的作用,運動會消耗葡萄糖和減少胰島素的需要量,對幫助平衡胰島素和血糖有重要作用[8]。護(hù)理人員與患者共同制定適當(dāng)?shù)?、?guī)律的運動計劃,幫助患者建立良好的生活習(xí)慣,生活起居有序,根據(jù)孕期的不同階段適當(dāng)活動,注意適當(dāng)掌握運動的時間、強(qiáng)度、個體化并保證安全,避免在空腹和胰島素劑量過大的情況下運動。運動方式有散步、孕婦體操等。運動強(qiáng)度以自己能夠耐受為原則,運動時間以 30 min/d為宜,并且適宜在餐后 1～2 h之間活動較為合適,可使血糖下降。但注意不要有過量的運動,應(yīng)制定運動計劃,持之以恒。經(jīng)常監(jiān)測血糖,調(diào)整食物攝入量及胰島素的用量,注意運動可激發(fā)遲發(fā)性低血糖。

2.2 分娩期護(hù)理

2.2.1 監(jiān)測血糖 分娩期由于子宮肌肉的收縮活動消耗大量糖原,臨產(chǎn)后產(chǎn)婦進(jìn)食減少,血糖波動大難以控制,此時容易發(fā)生低血糖或酮癥酸中毒[9]。61例陰道分娩者進(jìn)入產(chǎn)程后均建立靜脈通道,以便適時給予補(bǔ)液。每 4 h監(jiān)測 1次血糖、尿糖和尿酮體,保持血糖不低于 5.6mmol/L,以免發(fā)生新生兒低血糖。

2.2.2 控制產(chǎn)程 GDM患者因糖利用不足,能量不夠,常伴有產(chǎn)程進(jìn)展緩慢或子宮收縮不良致產(chǎn)后出血,待產(chǎn)過程中密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展,注意子宮收縮強(qiáng)度與宮口開大情況,避免產(chǎn)程延長,盡量將產(chǎn)程控制在 12 h以內(nèi),防止酮癥酸中毒的發(fā)生,產(chǎn)后密切觀察陰道出血量,必要時注射宮縮劑。61例陰道分娩者分娩總產(chǎn)程分別為 8～11h。

2.2.3 防止胎兒宮內(nèi)缺氧 孕婦高血糖,體內(nèi)多余的糖需消耗大量的氧致動脈血氧過低而引起胎兒宮內(nèi)缺氧甚至死胎、死產(chǎn)[10]。產(chǎn)程中胎心監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測胎心率變化,注意羊水性質(zhì),及早發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧。

2.2.4 基礎(chǔ)護(hù)理 每 4 h測量生命體征 1次并記錄,觀察患者有無心動過速、盜汗、面色蒼白、饑餓感、惡心和嘔吐等低血糖的表現(xiàn)。詳細(xì)記錄產(chǎn)程中飲食入量,鼓勵患者少量多次進(jìn)餐,適當(dāng)增加入量,預(yù)防酮癥酸中毒。

2.3 產(chǎn)褥期護(hù)理

2.3.1 產(chǎn)婦護(hù)理 囑產(chǎn)婦產(chǎn)后多飲水,觀察體溫等生命體征的變化,觀察腹部切口和會陰切口局部的反應(yīng),延長切口拆線時間,每日沖洗會陰兩次。

2.3.2 防止發(fā)生低血糖 產(chǎn)后由于胎盤的娩出,胎盤分泌的雌激素、孕激素、胎盤生乳素等抗胰島素激素的迅速下降,故產(chǎn)后 24 h內(nèi)胰島素的需要量約為原用量的一半,加之產(chǎn)后失血,體液丟失,很容易發(fā)生低血糖。在產(chǎn)后 24 h內(nèi)及時調(diào)整胰島素用量,囑患者絕對臥床休息,每 4h記錄生命體征1次,觀察有無面色蒼白、心動過速、盜汗等低血糖的表現(xiàn)。

2.3.3 新生兒護(hù)理 新生兒出生時測末稍血糖,100例新生兒均按早產(chǎn)兒護(hù)理,室溫保持在 24～27℃,防止發(fā)生新生兒低血糖,出生后 30 min滴服 25%葡萄糖液 10～30ml。生后24h內(nèi)每 4 h記錄 1次生命體征、血氧飽和度;觀察新生兒面色、吸吮能力和肌張力;保持皮膚清潔,以防皮膚感染;觀察臍周有無分泌物及臍帶脫落時間。注意觀察新生兒的呼吸狀況,排除新生兒肺透明膜病變。保持母嬰病房空氣新鮮,防止呼吸道感染。妊娠期糖尿病患者的新生兒屬高危兒,分娩后1 h多發(fā)生低血糖,甚至昏迷、細(xì)胞增多癥、低血鈣、高膽紅素血癥及呼吸困難綜合征。因此,新生兒生后應(yīng)在 NICU監(jiān)測,確保新生兒安全。

2.3.4 指導(dǎo)喂養(yǎng) 產(chǎn)后由于胎盤的娩出,胰島素需要量的下降,哺乳母親體內(nèi)葡萄糖大量用于產(chǎn)生乳汁所需能量和供乳糖合成基質(zhì),因而母乳喂養(yǎng)可使血糖迅速降低[11]。100例GDM患者新生兒娩出后均采取早接觸、早吸吮、早開奶,鼓勵母親親自哺喂新生兒。使用胰島素治療的 88例產(chǎn)婦,產(chǎn)后85例不需要胰島素治療,3例繼續(xù)用胰島素控制血糖 3 d。2例重癥產(chǎn)婦不宜哺乳,予以退乳;其余都堅持母乳喂養(yǎng)。重癥糖尿病的產(chǎn)婦不宜哺乳,應(yīng)回奶;輕癥可以哺乳,注意乳房的護(hù)理,防止發(fā)生乳腺炎。

2.3.5 出院指導(dǎo) 加強(qiáng)產(chǎn)褥期保健,合理安排飲食,加強(qiáng)產(chǎn)后隨訪。指導(dǎo)產(chǎn)婦隨訪,糖尿病患者產(chǎn)后發(fā)生顯性糖尿病機(jī)會明顯增加[12]。GDM患者,產(chǎn)后血糖絕大部分可迅速恢復(fù)到正常水平,但產(chǎn)后 42 d應(yīng)進(jìn)行葡萄糖耐量檢查,如結(jié)果陽性,建議由內(nèi)分泌科治療,正常者需每年定期復(fù)查,以便及時發(fā)現(xiàn)血糖異常。

2.4 預(yù)防感染

妊娠期糖尿病患者白細(xì)胞的吞噬及殺菌作用明顯降低[10]。因高血糖造成的高滲環(huán)境抑制白細(xì)胞的吞噬功能,降低對感染的抵抗力,同時血糖、尿糖濃度的增高有利于某些細(xì)菌的生長,妊娠期易發(fā)生各種感染,感染后擴(kuò)散不易控制。產(chǎn)程中反復(fù)的陰道操作,術(shù)后保留尿管,使 GDM患者易患泌尿生殖系感染,以及切口和皮膚感染。應(yīng)嚴(yán)格無菌操作,產(chǎn)后觀察患者體溫變化,術(shù)后尿管保留不超過 12 h。觀察手術(shù)切口和會陰側(cè)切口的局部反應(yīng),子宮復(fù)舊情況以及惡露的量及性狀,延長切口拆線時間,每日沖洗會陰。分娩期應(yīng)為患者提供安靜、清潔、空氣新鮮的環(huán)境,指導(dǎo)患者使用無菌會陰墊,產(chǎn)褥期觀察產(chǎn)婦體溫、腹部或會陰切口情況,子宮復(fù)舊情況以及惡露的量及性狀。加強(qiáng)衛(wèi)生宣教,增強(qiáng)患者抵抗力,囑患者多喝水、養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣,做好個人衛(wèi)生及環(huán)境衛(wèi)生,勤換洗內(nèi)衣褲,注意口腔衛(wèi)生,一旦出現(xiàn)感染及時與醫(yī)師聯(lián)系,并積極治療,使之得到有效控制。

3 討 論

隨著人們生活水平的提高,糖尿病發(fā)病率逐年增高,糖尿病并發(fā)癥也逐年增長?，F(xiàn)代綜合治療措施包括健康教育、飲食控制、運動療法、降糖藥物及自我監(jiān)測五項內(nèi)容[13]。糖尿病患者只有懂得疾病的相關(guān)知識,治療依從性好,按時就診,堅持飲食治療和經(jīng)常運動,做到自我監(jiān)測病情,必然會使血糖控制在滿意水平。由于妊娠并發(fā)糖尿病的臨床過程較為復(fù)雜,整個圍產(chǎn)期母兒始終存在高危問題,要求護(hù)理人員有高度的責(zé)任心,熟練的護(hù)理操作技術(shù),嚴(yán)密觀察病情變化并及時處理,幫助患者建立正確的健康信念,才能防止和減少孕產(chǎn)婦和圍生兒的病死率。因此,對妊娠期合并糖尿病患者在妊娠、分娩、產(chǎn)后各階段的合理護(hù)理,可明顯改善母兒妊娠不良結(jié)局,減少并發(fā)癥發(fā)生。

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