歐紅桃 賴?yán)蛳?黃曉玲 孔新秀 袁志敏

回腸新膀胱術(shù)是膀胱癌根治術(shù)后使患者具有經(jīng)尿道自然排尿及良好的控尿能力等優(yōu)點(diǎn),特別是腹腔鏡下行膀胱癌根治術(shù)創(chuàng)傷小、出血少,已被廣大泌尿外科醫(yī)師應(yīng)用。但術(shù)中切除器官多以及新膀胱的重建,無論是手術(shù)難度還是恢復(fù)自然排尿功能,對臨床治療和護(hù)理提出了新的要求與挑戰(zhàn)。現(xiàn)將我院 2006年 7月 ～2009年 12月收治的 12例膀胱癌患者根治性切除、回腸新膀胱手術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本組 12例患者,男 9例,女 3例。最小年齡為 62歲,最大年齡 73歲,中位數(shù) 68.3歲。8例為復(fù)發(fā),均經(jīng) B超、C T及膀胱鏡下取組織病理檢查,證實(shí)為浸潤性膀胱癌。入院后決定做膀胱全切除、前列腺切除、盆腔淋巴結(jié)清掃、回腸新膀胱術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

5例患者接受開放性切除膀胱手術(shù),7例患者接受腹腔鏡下切除膀胱手術(shù)。術(shù)前 2 d口服新霉素,術(shù)晨行清潔灌腸。12例均先行膀胱全切后,距回盲部 15～20 c m處截取 40 c m左右?guī)У倩啬c袢,恢復(fù)腸道連續(xù)性,關(guān)閉系膜缺口?；啬c袢呈“U”形折疊,近端保留 5 c m腸管,其余對系膜緣去腸管化,連續(xù)縫合制作成儲尿囊。腸管與尿道連續(xù)縫合,雙側(cè)輸尿管分別經(jīng)黏膜下隧道加乳頭的方式吻合于預(yù)留近端腸管的兩側(cè),輸尿管內(nèi)留置雙 J管,儲尿袋最底端與尿道殘端吻合,留置F o l y式導(dǎo)尿管。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 向患者講解手術(shù)方式,使患者充分明白手術(shù)的必要性,告知患者新膀胱能完全自主排尿,減輕對手術(shù)的恐懼心理,消除顧慮,穩(wěn)定情緒,增加患者的依從性,使患者接受手術(shù)。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 指導(dǎo)術(shù)前 3 d內(nèi)進(jìn)無渣飲食,術(shù)前 2 d口服抗菌藥物新霉素 1.0 g,每天 4次;術(shù)前下午泡服番瀉葉 10 g,術(shù)前晚肌內(nèi)注射鎮(zhèn)靜劑安定 10 m g;術(shù)晨清潔灌腸。術(shù)前30mi n遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射東莨菪堿 0.3 m g、苯巴比妥 0.1 g;術(shù)前半小時(shí)靜脈滴注抗菌藥物以保持血液中抑菌濃度,估計(jì)手術(shù)時(shí)間長時(shí)帶抗菌藥物進(jìn)手術(shù)室靜脈滴注。特殊患者,如糖尿病患者,術(shù)前按醫(yī)囑予葡萄糖注射液加一定比例胰島素靜脈滴注,以增加肝糖原儲備,增強(qiáng)患者對麻醉及手術(shù)的耐受能力,減少糖異生及酮癥酸中毒發(fā)生的機(jī)會(huì)。高血壓患者按醫(yī)囑測血壓,使術(shù)前血壓控制在基本正常范圍,術(shù)日晨服降壓藥時(shí)盡早服用,盡量少飲水。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 生命體征觀察 密切觀察患者生命體征變化,術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù) 24 h,記錄血壓、脈搏、呼吸、血氧、尿量等變化,術(shù)后常規(guī)予氧氣吸入,提高血氧含量,促進(jìn)創(chuàng)傷組織的修復(fù)。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師及時(shí)處理。

2.2.2 各引流管的護(hù)理 術(shù)后患者體外留置了兩條輸尿管導(dǎo)管、左右盆腔切口引流管及尿管等 5根管道,護(hù)理上最關(guān)鍵的是保持各引流管的通暢,妥善固定各種造瘺管,嚴(yán)防脫落,防止管腔受壓,引流袋位置不得高于床平面,活動(dòng)時(shí)不得高于造瘺口平面。指導(dǎo)患者翻身前先將各引流管留出一定長度,然后再轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。觀察造瘺管及導(dǎo)尿管引流液顏色及量,并做好記錄。特別是兩條輸尿管導(dǎo)管的通暢,發(fā)現(xiàn)尿流不暢立即用生理鹽水低壓力反復(fù)沖洗,直至注入的量與引出量相同。重建的回腸新膀胱內(nèi)粘液較多,除記錄導(dǎo)尿管粘液的流出量外,術(shù)后定期沖洗新膀胱,每天 2～3次,每次用生理鹽水 50～100 m l反復(fù)沖洗,連續(xù)沖洗膀胱 7～10 d,直到無明顯的腸管粘液排出。術(shù)后根據(jù)各引流管的引流情況,進(jìn)行相應(yīng)的拔管或夾管處理。特別是新膀胱導(dǎo)尿管拔除后,要關(guān)注自控排尿情況變化,有否自排尿通暢,有無梗阻發(fā)生,并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。做好導(dǎo)尿管及尿道口護(hù)理及會(huì)陰擦洗,保持尿管引流通暢,經(jīng)常擠壓尿管,預(yù)防堵塞。導(dǎo)尿管應(yīng)每日更換集尿袋 1次,保持尿道口清潔,每日消毒 2次。及時(shí)傾倒尿液。本組 2例患者均留置輸尿管內(nèi)支架管,囑患者取頭高腳低位,以減輕膀胱內(nèi)尿液反流至腎臟導(dǎo)致的逆行感染。

2.2.3 基礎(chǔ)護(hù)理 經(jīng)常檢查敷料是否干潔。由于患者須較長時(shí)間臥床,體外留置引流管較多,自主翻動(dòng)次數(shù)減少,應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理,防止壓瘡、下肢靜脈栓塞及靜脈炎的發(fā)生,可多做下肢肌肉按摩及協(xié)助翻身護(hù)理。因患者腸管做端端吻合術(shù),需禁食,故須給予胃腸外營養(yǎng) 10 d左右。

2.3 出院指導(dǎo)

2.3.1 2例患者均留置帶輸尿管內(nèi)支架管,出院時(shí)反復(fù)囑托其帶管期間避免做軀體過伸或過彎以及突然下蹲動(dòng)作,避免重體力勞動(dòng)和劇烈運(yùn)動(dòng),防止雙 J管移位影響內(nèi)引流效果,1個(gè)月后來院拔除內(nèi)支架管。

2.3.2 做好健康宣教,告知患者必須定期來院復(fù)查尿常規(guī)、泌尿系B超和腹部C T,了解腫瘤有無復(fù)發(fā)。

3 結(jié) 果

12例患者均順利完成膀胱全切除、原位回腸新膀胱術(shù),均一期愈合,拔出導(dǎo)尿管后均恢復(fù)生理自行排尿,新膀胱儲尿量分別為 200 ml和 300 ml。開放性膀胱切除患者平均住院38.6d,而腹腔鏡下膀胱切除患者平均住院 32.4 d,均康復(fù)出院,未出現(xiàn)輸尿管膀胱吻合口瘺或/和新膀胱尿道吻合口瘺等并發(fā)癥,未出現(xiàn)護(hù)理并發(fā)癥。

4 討 論

4.1 心理護(hù)理的重要性

由于患者屬再次手術(shù),對所患疾病產(chǎn)生恐懼,對新技術(shù)新療法缺乏了解,對手術(shù)效果存在懷疑、甚至恐懼。因此,要求護(hù)理人員應(yīng)重視護(hù)患溝通[1],向患者講解手術(shù)方式,消除患者恐懼心理,順利選擇并接受此項(xiàng)手術(shù),并積極配合治療和護(hù)理。

4.2 完善術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后護(hù)理

4.2.1 完善各項(xiàng)術(shù)前檢查及術(shù)前用藥是保證手術(shù)順利進(jìn)行的條件;術(shù)后監(jiān)測生命體征及引流管道的護(hù)理,及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理并發(fā)癥,使患者早日康復(fù)。本組無 1例術(shù)后出血及尿漏發(fā)生。明顯縮短住院時(shí)間[2]。

4.2.2 由于手術(shù)技術(shù)要求較高,手術(shù)較復(fù)雜,涉及器官較多,護(hù)理人員要熟練配合術(shù)者操作,最大限度縮短手術(shù)時(shí)間,減少出血量,對這類年老體弱患者是有很大意義的[3]。為維護(hù)生命體征和循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定,要準(zhǔn)確記錄出入量及失血量。

4.2.3 術(shù)后護(hù)理是手術(shù)成功的關(guān)鍵,由于腸道黏膜上皮具有吸收水分和分泌粘液的功能,尿流改道術(shù)后常發(fā)生的電解質(zhì)酸堿平衡紊亂和過多粘液堵塞引流管。電解質(zhì)紊亂主要是高氯性酸中毒,需定時(shí)檢查,及時(shí)補(bǔ)充堿液;粘液分泌較多堵塞引起的排尿困難和引流不暢,采用定期膀胱沖洗,隨時(shí)間延長,新膀胱黏膜將逐漸萎縮,杯狀細(xì)胞總數(shù)減少,粘液分泌也日漸減少[4]。由于回腸部是吸收維生素B12的場所,因此,當(dāng)切取大段回腸做儲尿袋時(shí),常引起維生素 B12缺乏所致的細(xì)胞性貧血,要及時(shí)補(bǔ)充維生素 B12。

4.3 做好并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

4.3.1 防止尿瘺發(fā)生 復(fù)習(xí)文獻(xiàn),對于尿瘺處理還是很重要的,一旦出現(xiàn)尿瘺,要查出原因,管道堵塞及時(shí)疏通,管內(nèi)注射沖洗,負(fù)壓吸引,保持管道通暢是預(yù)防尿瘺的關(guān)鍵。術(shù)前糾正貧血、營養(yǎng)不良;及時(shí)更換敷料,防止感染發(fā)生。

4.3.2 排尿困難及尿失禁 患者術(shù)后出現(xiàn)排尿困難,是由于殘余尿較多的原因,而殘余尿量多又可能是與儲尿囊壓力較低、術(shù)后新膀胱尿道口吻合口狹窄有關(guān),同時(shí)也可能與患者術(shù)后不能正確掌握排尿方式有關(guān)。這要求護(hù)理人員耐心指導(dǎo)正確排尿方式,定時(shí)排尿,手助腹部加壓排尿,訓(xùn)練患者掌握正確排尿方法,一般可以采取間斷導(dǎo)尿處理,以降低膀胱內(nèi)壓力,預(yù)防感染發(fā)生[5]。

合理完善的圍手術(shù)期護(hù)理技巧及方法是確保手術(shù)成功、促進(jìn)患者短期快速康復(fù)的重要措施[6,7]。護(hù)理上各個(gè)環(huán)節(jié)的密切配合是保證手術(shù)成功的必要條件。

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