胡愷君

（江蘇省無錫市第二人民醫(yī)院,江蘇 無錫 214002）

電子病歷系統(tǒng)存在的問題和解決方法

胡愷君

（江蘇省無錫市第二人民醫(yī)院,江蘇 無錫 214002）

電子病歷是把病人在醫(yī)院一系列醫(yī)療過程信息進(jìn)行采集、加工、存儲及處理,并客觀記錄的一套軟件系統(tǒng)。具有提取及共享信息方便、容量大、信息完整、易保存、方便快捷等優(yōu)點(diǎn),是臨床、教學(xué)、科研的重要資料來源[1]。同時,因電子病歷多使用模版,可復(fù)制粘貼,且在病人出院前可以任意修改,所以我院在應(yīng)用過程中暴露出一些病歷質(zhì)量缺陷,若不重視并加以控制,必然成為醫(yī)療糾紛的隱患。

1 常見病歷質(zhì)量缺陷

1.1 患者基本情況和病史采集不完整:有的病歷對患者職業(yè)和病前經(jīng)歷的記錄不重視,患者的職業(yè)有時候?qū)τ诩膊〔∫虻拇_定起到關(guān)鍵作用,如白血病的病人,疾病的發(fā)生常與其工作環(huán)境密切相關(guān)。

1.2 病程記錄過多復(fù)制粘貼:臨床醫(yī)師過分依賴電子病歷的書寫模版和復(fù)制粘貼的功能,不能客觀、真實(shí)地記錄患者的病情變化。同一病種的疾病,常使用同一個模版,或者粘貼他人類似病歷來修改,結(jié)果導(dǎo)致相同疾病病歷內(nèi)容千篇一律和雷同,失去了病歷的個例特征[2]。

1.3 三級查房記錄雷同:主治醫(yī)師查房記錄和主任查房記錄有時使用同一模版,除診斷分析和處理稍不同外,其他內(nèi)容過于相似,有的甚至是首次病程記錄的復(fù)制翻版。

1.4 病歷內(nèi)容不完整:外科醫(yī)生為節(jié)約時間,首次病程記錄常不寫鑒別診斷,有時候連擬診分析也不寫,僅有疾病的初步診斷,有的醫(yī)生交接班后不寫交接班記錄;有的病歷無階段小結(jié)。

1.5 病歷質(zhì)量不高:電子病歷模式化、規(guī)范化可以彌補(bǔ)病歷內(nèi)容不完整的不足,但只是限于病歷的框架無缺失,具體內(nèi)容上卻質(zhì)量不高。電子病歷帶來方便快捷的同時常出現(xiàn)快中出錯的現(xiàn)象,有的病歷常出現(xiàn)多字、漏字、錯字,或語言表達(dá)不清楚。

1.6 病程記錄不及時或超前完成:上級帶教醫(yī)師審修病歷不及時,部分醫(yī)生未嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的規(guī)定書寫病程記錄,二級護(hù)理的病人每4～5天寫1次,嚴(yán)重的近半個月無病程記錄,有的一級護(hù)理的病人3～5天無病程記錄。

2 質(zhì)量缺陷原因分析

2.1 醫(yī)師的責(zé)任心不強(qiáng):醫(yī)院電子病歷主要由實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生和住院醫(yī)師書寫,由于復(fù)制粘貼方便,一線書寫病歷的醫(yī)師過多依賴上級醫(yī)師審修,不按執(zhí)業(yè)醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)要求自己,所以對病歷質(zhì)量的責(zé)任心不夠。

2.2 醫(yī)師文化素質(zhì)不高:一線書寫病歷的醫(yī)師普遍存在醫(yī)學(xué)“三基”知識理論薄弱,因行醫(yī)時間短,醫(yī)療實(shí)踐少,部分醫(yī)師自身文化素質(zhì)修養(yǎng)不高,導(dǎo)致病歷質(zhì)量低。

2.3 上級醫(yī)師重視不夠:部分主治醫(yī)師和主任醫(yī)師因忙于查房、手術(shù)或撰寫論文,對病歷的質(zhì)量重視不夠,只注意一線醫(yī)師所記錄的查房記錄或搶救記錄等重要內(nèi)容,對于日常病程記錄審修較少,未能對一線醫(yī)師進(jìn)行必要的的具體指導(dǎo)。

3 電子病歷質(zhì)量缺陷控制[3]

3.1 加強(qiáng)醫(yī)師年度培訓(xùn):在臨床醫(yī)師上崗前進(jìn)行必要的培訓(xùn),內(nèi)容要包括《病歷書寫基本規(guī)范》、崗位責(zé)任制、職業(yè)道德的教育和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等相關(guān)醫(yī)療法規(guī),從上崗前就培養(yǎng)醫(yī)師的責(zé)任心,同時使其熟悉醫(yī)療活動的常規(guī)操作流程和準(zhǔn)則,養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)致、準(zhǔn)確的工作作風(fēng)[2]。

3.2 發(fā)揮質(zhì)控機(jī)構(gòu)作用:成立科室質(zhì)控小組,在病歷送病案室前自查,發(fā)現(xiàn)問題及時修改,避免不合格病歷出科?？浦魅魏椭髦吾t(yī)師定期抽查本科在院病歷,及時發(fā)現(xiàn)病歷缺陷。院質(zhì)控辦對在院病歷進(jìn)行網(wǎng)上實(shí)時監(jiān)控,及時向臨床科室反饋病歷缺陷;對于出院病歷,交相關(guān)科主任或資深主任醫(yī)師審修并對病歷質(zhì)量評分,質(zhì)控辦存檔。

3.3 建立獎懲機(jī)制:病歷質(zhì)量的高低與科室獎金掛鉤,每個月根據(jù)質(zhì)控辦審查病歷結(jié)果,在科室醫(yī)療質(zhì)量總評分上扣分,經(jīng)管科按照相關(guān)規(guī)定扣除科室當(dāng)月部分獎金。每個季度由質(zhì)控辦評選出優(yōu)秀病歷,在醫(yī)療質(zhì)量分析會上表揚(yáng),年終給予獎勵;對明顯缺陷的病歷,給予經(jīng)濟(jì)處罰。每季度或半年可將優(yōu)秀病歷和缺陷病歷選出來,讓臨床醫(yī)師互相學(xué)習(xí)優(yōu)秀病歷的書寫優(yōu)點(diǎn),并以缺陷病歷中的不足之處引以為戒。電子病歷作為醫(yī)療文書,具有臨床、教學(xué)、科研的重要價值,是發(fā)生醫(yī)療糾紛時有利的舉證依據(jù);帶有缺陷的病歷往往為醫(yī)療糾紛埋下了隱患,病歷不僅能夠記錄患者的病情變化,其質(zhì)量的高低更是一個醫(yī)院醫(yī)療水平的反映,抓好病歷質(zhì)量的管理是提高醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平和防范醫(yī)療糾紛的重要方法。只有各級部門齊心協(xié)力,醫(yī)院的病歷質(zhì)量才能夠不斷提高,醫(yī)院的醫(yī)療水平才有保障,醫(yī)院的發(fā)展之路才會走得更加堅(jiān)實(shí)。

[1] 易應(yīng)萍.淺析制約電子病歷的主要問題[J].醫(yī)學(xué)信息,2004, 17（5）:259-260.

[2] 潘溪柳,陳愛娟,許恒.電子病歷的質(zhì)量缺陷與控制[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志,2006,23（7）:886-887.

[3] 徐國利.“軍衛(wèi)工程”電子病歷使用中常見的問題及解決方法[J].醫(yī)學(xué)信息,2001,14（12）:848-849.

R197.323

B學(xué)科分類代碼330.81

1001-8131（2010）06-0038-02

2010-09-20