尤德軍

（江蘇省無(wú)錫市第二人民醫(yī)院,江蘇 無(wú)錫 214002）

電子病歷的現(xiàn)狀及發(fā)展方向

尤德軍

（江蘇省無(wú)錫市第二人民醫(yī)院,江蘇 無(wú)錫 214002）

電子病歷是記錄患者健康和醫(yī)護(hù)情況的電子信息,它是采用信息技術(shù)將文本、數(shù)字?jǐn)?shù)據(jù)、圖像和聲音結(jié)合起來。包括病史記錄、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像學(xué)檢查圖像和結(jié)果以及臨床治療記錄。

1 電子病歷的現(xiàn)狀

我國(guó)醫(yī)院信息系統(tǒng)的應(yīng)用開始于20世紀(jì)80年代后期,經(jīng)過近20年的發(fā)展,已初具規(guī)模,許多醫(yī)院相繼建立起醫(yī)院范圍的信息系統(tǒng),為我國(guó)電子病歷的研究和應(yīng)用奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。隨著信息科學(xué)和計(jì)算機(jī)技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的不斷應(yīng)用,包括PACS、R IS、L IS等系統(tǒng)在醫(yī)院的應(yīng)用逐漸成熟,醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（H IS）的建立,運(yùn)用計(jì)算機(jī)技術(shù)變傳統(tǒng)的手工書寫病歷為電子病歷,國(guó)內(nèi)一些條件比較好的醫(yī)院已經(jīng)開始嘗試開發(fā)和應(yīng)用電子病歷。

2 電子病歷的優(yōu)點(diǎn)

2.1 電子病歷不但具有傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷的所有功能,而且能夠?qū)光平片、CT、MR I、血管造影、病理、超聲、核醫(yī)學(xué)等傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)影像,包括動(dòng)態(tài)影像與病歷整合到一起,進(jìn)行保存和傳輸。

2.2 電子病歷存儲(chǔ)、復(fù)制方便,智能性強(qiáng),電子病案的信息載體具有耐熱、耐腐蝕,不會(huì)霉?fàn)€、變質(zhì)、對(duì)存儲(chǔ)環(huán)境和空間要求不高,保存容量大、時(shí)間長(zhǎng)、管理方便等優(yōu)點(diǎn)。

2.3 提高了醫(yī)生、護(hù)士的工作效率:①傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷,書寫占用了醫(yī)生的大量時(shí)間和精力,電子病歷較手寫病歷,具有錄入速度快的優(yōu)點(diǎn)。由于電子病歷有正規(guī)的書寫模板,使病歷的書寫和修改更加便捷,內(nèi)涵質(zhì)量高,明顯提高工作效率等特點(diǎn),而且電子病歷系統(tǒng),對(duì)于規(guī)范醫(yī)療護(hù)理文書書寫、減少重要內(nèi)容遺漏以及穩(wěn)步提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量發(fā)揮著關(guān)鍵作用。②檢驗(yàn)檢查申請(qǐng)、預(yù)約和結(jié)果的回報(bào)通過網(wǎng)絡(luò)來實(shí)現(xiàn),所有影像、圖像資料都適時(shí)的發(fā)送到醫(yī)生工作站,縮短了病人的等候時(shí)間,能協(xié)助醫(yī)生在較短的時(shí)間內(nèi)做出正確的診斷。③病人資料的共享,使醫(yī)技科室能夠更加詳細(xì)的了解病人的病史和相關(guān)檢查結(jié)果,使檢查結(jié)果更加準(zhǔn)確。④先進(jìn)的醫(yī)囑自動(dòng)監(jiān)視系統(tǒng)和醫(yī)生PDA系統(tǒng)的應(yīng)用,使醫(yī)生無(wú)論是在病床前、診室內(nèi),還是在醫(yī)院的任何地方都可以隨時(shí)下達(dá)和更改醫(yī)囑。醫(yī)囑自動(dòng)監(jiān)視系統(tǒng)接收和提醒護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑。從而,縮短了病人的治療等候時(shí)間,提高了護(hù)士的工作效率。

2.4 提高醫(yī)院的科學(xué)化管理水平:由于信息的共享,醫(yī)院院長(zhǎng)、科室主任、醫(yī)院職能部門能夠適時(shí)了解全院住院、門診的病人動(dòng)態(tài)信息、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況,便于決策。同時(shí)便于醫(yī)療質(zhì)量控制,通過電子病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng),醫(yī)療質(zhì)量控制部門能夠在計(jì)算機(jī)上查閱所有住院患者的運(yùn)行病歷,確保病歷質(zhì)量,進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控和質(zhì)量評(píng)估。

2.5 方便教學(xué)、科研:電子病歷兼有數(shù)據(jù)處理、網(wǎng)絡(luò)傳輸和統(tǒng)計(jì)分析等功能。因此醫(yī)護(hù)人員能夠通過電子病歷系統(tǒng),存儲(chǔ)、檢索、瀏覽和復(fù)制患者信息資料,同時(shí)還能夠快速、準(zhǔn)確地開展各種科學(xué)研究和統(tǒng)計(jì)分析,從根本上減少了人工收集和數(shù)據(jù)錄入的工作量,極大地提高臨床科研水平。

3 電子病歷存在的主要問題

3.1 臨床醫(yī)生在電子病歷使用中的問題:病歷模版的使用,一方面減輕了醫(yī)生書寫病歷的繁重勞動(dòng),另一方面也同時(shí)造成雷同病歷的大量出現(xiàn)。由于有標(biāo)準(zhǔn)的病歷書寫模版,加上個(gè)別醫(yī)生的責(zé)任心不強(qiáng),就會(huì)造成患同一種疾病的不同病人出現(xiàn)雷同病歷。這樣,一方面減少了對(duì)年輕醫(yī)生的基本功訓(xùn)練,另一方面也使電子病歷的可信度大大減低,同時(shí),也給教學(xué)和科研帶來很大影響。

3.2 對(duì)電子病歷認(rèn)識(shí)的誤區(qū):電子版病歷不是電子病歷,病歷電子版是將傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷通過掃描儀變成圖像文件,通過計(jì)算機(jī)、磁盤或光盤等介質(zhì)進(jìn)行存儲(chǔ),可以減小病歷的存儲(chǔ)空間,便于相關(guān)人員調(diào)閱。但是,電子版的病歷是通過紙質(zhì)病歷來實(shí)現(xiàn)的,所以并沒有減輕醫(yī)生書寫病歷的繁重勞動(dòng),并且一些醫(yī)學(xué)圖像文件也無(wú)法整合到病歷當(dāng)中去,所以說電子版病歷不是真正意義上的電子病歷。無(wú)紙化病案尚不能成立,由于國(guó)家有關(guān)部門尚沒有出臺(tái)相關(guān)的文件,電子版病歷不具有法律效力,電子簽名不被認(rèn)可,所以,電子病歷只有打印成紙質(zhì)形式,醫(yī)生簽字后才被認(rèn)可。

4 電子病歷的發(fā)展方向

電子病歷的推廣規(guī)范了醫(yī)生的診療標(biāo)準(zhǔn),提高了醫(yī)療質(zhì)量,提高醫(yī)生工作效率,降低醫(yī)院管理成本,它的推廣也使醫(yī)療系統(tǒng)的信息共享成為現(xiàn)實(shí)。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展,許多新技術(shù)誕生并投入使用,高速傳輸?shù)幕ヂ?lián)網(wǎng)絡(luò)的普及和即將到來的第三代數(shù)字通信（3G）時(shí)代,都給電子病歷的發(fā)展帶來了無(wú)限的空間。

電子病歷是醫(yī)院信息管理現(xiàn)代化的重要標(biāo)志,是醫(yī)院進(jìn)入信息化社會(huì)的重要橋梁,病歷信息的電子化,在醫(yī)院的信息服務(wù)中處于核心地位,建立電子病歷系統(tǒng)是醫(yī)院信息系統(tǒng)發(fā)展的主要方向。合理利用電子病歷系統(tǒng)有助于現(xiàn)代病案管理科學(xué)流程的改進(jìn),同時(shí)為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理穩(wěn)步提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,確保醫(yī)療護(hù)理安全提供了有利保障,作為醫(yī)院信息管理的重要標(biāo)志,電子病歷的發(fā)展通過努力最終將趨向完美。

R197.323

B學(xué)科分類代碼330.81

1001-8131（2010）06-0036-02

2010-08-20