陳偉梅，岳小紅，冒小文

(邵陽市中心醫(yī)院，湖南 邵陽 422000)

急診血管介入搶救產(chǎn)后大出血的臨床價值

陳偉梅，岳小紅，冒小文

(邵陽市中心醫(yī)院，湖南 邵陽 422000)

目的探討急診血管介入搶救產(chǎn)后大出血的臨床價值。方法 我院2003年1月至2009年11月利用血管介入技術(shù)對35例產(chǎn)后大出血合并休克患者行經(jīng)皮雙側(cè)子宮動脈選擇插管術(shù)，通過數(shù)字減影血管造影(DSA)，雙側(cè)分別注入明膠海綿顆粒栓塞。結(jié)果 32例一次栓塞成功，3例二次栓塞成功，手術(shù)時間30－60 min，止血迅速，保留子宮。結(jié)論 急診血管介入搶救產(chǎn)后大出血患者，能迅速有效止血，可減少子宮切除，降低醫(yī)療風(fēng)險。

產(chǎn)后大出血;子宮動脈栓塞術(shù)

產(chǎn)后大出血是產(chǎn)科的常見急診，大多數(shù)患者經(jīng)過止血藥、宮縮劑、輸血、子宮按摩、宮腔填塞以及剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮加壓縫合、B－Lynch子宮縫合、結(jié)扎子宮動脈等手段得以成功搶救，但極少數(shù)患者為挽救生命仍需切除子宮，給育齡婦女造成了嚴(yán)重的損害。如何能更迅速、有效的止血和保留器官、保留功能是擺在我們臨床醫(yī)師面前急需解決的現(xiàn)實問題，介入技術(shù)的開展為我們提供了新的治療手段。自2003年1月以來，我院對35例產(chǎn)后大出血的患者行經(jīng)皮雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)(UAE)，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年1月至2009年11月我院產(chǎn)科和ICU共收治產(chǎn)后大出血合并休克患者35例，年齡20－38歲，平均28歲。出血原因:子宮收縮乏力23例、胎盤因素11例、凝血功能障礙1例。出血量為1 000－3 500 ml，平均2 200 ml，均經(jīng)補(bǔ)液、輸血、傳統(tǒng)保守治療不能控制出血。

1.2 方法 在積極抗休克、改善凝血功能等治療的同時，采用Seldinger’s技術(shù)，局麻下經(jīng)皮右側(cè)股動脈穿刺插管，在血管數(shù)字減影術(shù)(DSA)及導(dǎo)絲引導(dǎo)下將4.0－5.0 Fcobra導(dǎo)管插入一側(cè)子宮動脈，行子宮動脈造影并觀察其血管走行及造影劑血管外溢情況，將消毒的新鮮明膠海綿剪成直徑為1－3 mm大小的顆粒，溶入稀釋之造影劑和抗生素中混合，在X線透視下緩慢注入進(jìn)行子宮動脈栓塞，栓塞后，再行DSA造影以證實栓塞完成，同法栓塞另一側(cè)。栓塞成功后拔管，穿刺點加壓包扎止血，穿刺側(cè)下肢制動6 h，平臥24 h。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 分三級:Ⅰ級，即刻止血;Ⅱ級，逐漸止血;Ⅲ級，無效。有效例數(shù)為:即刻止血例數(shù)+逐漸止血例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 療效 35例患者造影均有造影劑外溢情況，不同的患者顯示子宮動脈有不同程度的增粗、扭曲。32例一次栓塞成功，其中28例即刻止血，4例逐漸止血，3例無效后行二次栓塞，并取得成功，每次手術(shù)時間30－60 min。術(shù)畢陰道出血漸止，血壓回升，心率減慢，休克逐漸糾正，病情漸趨穩(wěn)定，有效率為100%，并保留子宮，全部患者術(shù)后恢復(fù)良好，5－12 d出院。

2.2 不良反應(yīng) 本組無嚴(yán)重并發(fā)癥，3例出現(xiàn)低熱(37.5℃ －38℃)，1例出現(xiàn)一過性臀部麻木疼痛，未作特殊處理，3－7 d后癥狀逐步消失。

3 討論

產(chǎn)后出血占產(chǎn)科出血的85%左右，在全球范圍內(nèi)是孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。世界衛(wèi)生組織2005年的報道中估計每年全球孕產(chǎn)婦死亡529 000人，即全球的孕產(chǎn)婦死亡率為400/10萬，也就是說每分鐘有一位死于分娩，其中有140 000位婦女死于產(chǎn)后出血，即每4 min就有一位婦女因此死亡。除死亡外，還可能出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合癥、凝血障礙、休克、不孕、垂體壞死、失去器官等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此如何快速有效地止血是成功搶救該類患者和提高該類患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。過去我院對傳統(tǒng)保守治療無效者被迫采取切除子宮的辦法，有些即使切除了子宮，殘端仍然出血難止，自將介入引入搶救產(chǎn)后大出血以來，子宮極少被切除。經(jīng)皮雙側(cè)UAE已廣泛應(yīng)用于婦產(chǎn)科外傷、盆腔良惡性病變、產(chǎn)科大出血及盆腔手術(shù)后的各種大出血等各種疾病的治療，因其具有損傷小、止血快、保留器官、療效高等優(yōu)點，成為近年來介入放射學(xué)在婦產(chǎn)科領(lǐng)域新發(fā)展的療法。

子宮血供的來源主要有3對:一對子宮動脈、一對卵巢動脈、一對陰部內(nèi)動脈，三者之間還有較多的交通支，當(dāng)然還有其他動脈參與子宮的血供，在這3對動脈中，子宮動脈是主要的供血動脈，在栓塞雙側(cè)子宮動脈后進(jìn)行卵巢動脈和陰部內(nèi)動脈造影時可以發(fā)現(xiàn)子宮從上述動脈中獲得少量血供維持子宮存活［1］，這是進(jìn)行子宮動脈栓塞的解剖基礎(chǔ)。經(jīng)皮UAE是有選擇性栓塞出血動脈，新鮮的明膠海綿顆?？蓪⒊鲅獎用}從末梢處開始栓塞至整條出血動脈管腔，即使有其他交通支恢復(fù)向子宮供血，血流量也只能維持子宮的正常營養(yǎng)，從而有效控制出血;同時，栓塞導(dǎo)致子宮內(nèi)的動脈壓明顯下降、血流緩慢，有利于血栓形成;另一方面，由于子宮供血減少，子宮平滑肌纖維缺血缺氧而導(dǎo)致收縮加強(qiáng)，從而控制了出血［2］。且選用的新鮮明膠海綿顆粒為可溶性、一過性栓塞物質(zhì)，在栓塞后2－3周即可被血管壁吸收，栓塞血管可以再通，有利于子宮功能的修復(fù)。免除了開腹手術(shù)及失去子宮的痛苦，并可保留生育功能。文獻(xiàn)報道，介入的成功率為90% －100%［2］，本文35例均成功搶救，即成功率為100%，立刻止血28例，達(dá)80%，充分顯示其止血快的優(yōu)勢，其成功率的差別可能與病例的選擇、操作者技術(shù)、介入時機(jī)有關(guān)，而且并發(fā)癥少，僅有3例出現(xiàn)低熱，1例出現(xiàn)一過性臀部麻木疼痛，未作特殊處理，3－7 d后癥狀逐步消失。但熟練掌握該項技術(shù)是搶救成功的前提，且臨床醫(yī)師必須熟悉介入這項技術(shù)，同時對產(chǎn)后大出血的預(yù)判很重要，準(zhǔn)確把握介入的時機(jī)及適應(yīng)證，有利于提高搶救成功率。

在產(chǎn)科醫(yī)療糾紛中因產(chǎn)科因素行子宮切除的醫(yī)療糾紛占20%，這說明保留子宮的重要性，特別是對那些想生育的育齡婦女顯得尤為重要。本組35例患者，無一例因此切除子宮，因此這種做法有效地降低了醫(yī)療風(fēng)險，有利于家庭、社會的和諧。

盡管其有許多優(yōu)勢，由于必須在X線下完成，對患者卵巢功能是否造成影響有待關(guān)注。當(dāng)卵巢所受輻射劑量為200－300 cGY時，1% －5%的患者在5年內(nèi)出現(xiàn)卵巢損傷;當(dāng)卵巢所受輻射劑量為625－1 200 cGY時，25% －50%的患者在5年內(nèi)出現(xiàn)卵巢損傷;卵巢去勢療法所需劑量為2 000－3 000 cGY。有研究發(fā)現(xiàn)介入術(shù)中卵巢所受X線輻射劑量約為16.64 cGY，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于上述損傷劑量，但仍需加強(qiáng)防護(hù)。

總之，急診血管介入是搶救產(chǎn)后大出血的有效方法，止血效果立竿見影，可使部分病人得以避免子宮切除，降低了醫(yī)療風(fēng)險，且副反應(yīng)小，容易被患者接受，具有廣泛的應(yīng)用前景。

［1］ 陳春林，劉 萍.血管性介入治療在婦產(chǎn)科應(yīng)用的優(yōu)勢及可能的缺憾［J］.中國實用婦科和產(chǎn)科雜志，2007，23(8)∶594－596.

［2］ 周 琦，趙友萍.產(chǎn)后出血血管性介入治療進(jìn)展［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2005，21(4)∶197 －199.

R714.46+1

A

1003—6350(2010)09—083—02

陳偉梅(1970—)，女，湖南省隆回縣人，副主任醫(yī)師，碩士。

2009－12－29)

·檢驗與臨床·