何 磊，田 輝，張 崢

(新疆伊犁州奎屯醫(yī)院，新疆 奎屯 833200)

Pilon 骨折術后踝關節(jié)功能障礙原因分析

何 磊，田 輝，張 崢

(新疆伊犁州奎屯醫(yī)院，新疆 奎屯 833200)

目的分析Pilon骨折術后踝關節(jié)功能障礙的原因。方法 回顧性分析1998年5月至2008年5月我院收治的32例Pilon骨折術后患者的臨床資料，探討其中16例踝關節(jié)功能障礙的原因。結(jié)果 32例隨訪1－3年，平均21個月，骨折全部愈合。采用Mazur等制定的踝關節(jié)癥狀與功能評分系統(tǒng)，優(yōu)10例，良13例，可5例，差4例，優(yōu)良率71.87%。其中16例患者存在不同程度的踝關節(jié)功能障礙。結(jié)論 Pilon骨折多為粉碎性，骨與關節(jié)軟骨受到多重損傷，骨折復位不良，關節(jié)面不平整;踝部關節(jié)及周圍軟組織合并傷嚴重而廣泛;外踝及腓骨復位不良，忽視韌帶損傷的修復，距骨踝穴內(nèi)移位;踝部骨與關節(jié)、軟組織的感染，關節(jié)內(nèi)外形成炎性瘢痕;外固定時間過長，忽視康復治療的重要性是導致踝關節(jié)功能障礙的主要原因。

踝關節(jié);功能障礙;Pilon骨折

Pilon骨折是關節(jié)內(nèi)骨折中較難治療的一種創(chuàng)傷，不僅因其本身為脛骨干骺端的粉碎性骨折，使踝關節(jié)特別是脛骨負重面產(chǎn)生不同程度的碎裂，而且其并發(fā)癥和合并癥的發(fā)病率亦很高。筆者對我院自1998年以來實行治療的38例Pilon骨折患者進行了隨訪，有完整資料的32例，其中16例患者存在不同程度的踝關節(jié)功能障礙，報道如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組病例全部為1998年5月至2008年5月收治的單側(cè)脛骨Pilon骨折患者。男20例，女12例;年齡12－62歲，平均32歲。開放性骨折5例，閉合性骨折27例。高處墜落傷13例，車禍傷15例，重物砸傷4例。參照Ruedi－Allgower分型［1］:Ⅰ型6例，Ⅱ型12例，Ⅲ型14例。其中骨折線在下脛腓聯(lián)合以上14例，在下脛腓聯(lián)合以下18例。伴有腓骨骨折26例，合并距骨骨折2例，同側(cè)跟骨骨折3例，對側(cè)股骨骨折1例。

1.2 手術方法 全組切開復位內(nèi)固定治療組19例，根據(jù)AO內(nèi)固定原則，對脛腓骨傳統(tǒng)的切開復位，充分顯露骨折，解剖鋼板支持內(nèi)固定。有限內(nèi)固定與外固定治療組13例，在保護骨與組織活力的前提下顯露骨折，對骨折實行有限切開內(nèi)固定與外固定，其中有限切開內(nèi)固定配合石膏外固定10例，有限外固定結(jié)合T型外固定支架固定脛骨與距骨3例，同時對開放復位后脛骨干骺端有嚴重骨缺損的行自體髂骨或異體骨植骨20例。合并傷的處理:對2例距骨骨折行切開復位可吸收螺釘內(nèi)固定;2例跟骨骨折行切開復位跟骨鈦板內(nèi)固定;1例股骨骨折行絞鎖釘內(nèi)固定。

2 結(jié)果

32例隨訪1－3年，平均21個月，根據(jù) Mazur等［2］制定的踝關節(jié)癥狀與功能評分系統(tǒng)，優(yōu)10例，良13例，可5例，差4例，優(yōu)良率71.87%。其中16例踝關節(jié)出現(xiàn)不同程度的踝關節(jié)功能障礙。

3 討論

隨著如今交通、建筑業(yè)等迅速發(fā)展，高能量損傷所致的波及負重關節(jié)面和干骺端的Pilon骨折發(fā)生率日趨增多，臨床上處理較為棘手，并發(fā)癥多，病廢率高，是當前最富有挑戰(zhàn)性的醫(yī)學難題之一。人們在一直探索療效確切的治療方法，但骨折術后踝關節(jié)功能受限的發(fā)生率依然居高不下，究其原因，我們認為主要有以下幾個方面:

(1)Pilon骨折多為粉碎性，骨與關節(jié)軟骨受到多重損傷，骨折復位不良，關節(jié)面不平整。Pilon骨折的特征是涉及脛骨遠端踝關節(jié)內(nèi)面上干骺端骨折，有不同程度的嵌插;呈粉碎、不穩(wěn)定性，關節(jié)軟骨損傷、關節(jié)表面可涉及內(nèi)、外、后踝骨;75% －85%的Pilon骨折可伴有腓骨骨折［3］。其關節(jié)功能恢復程度通常與骨折復位的精確程度成正比。Pilon骨折時，易發(fā)生嚴重粉碎性骨折，骨片大小不等，有骨質(zhì)塌陷，對于開放性骨折甚至有骨缺損。加上小腿肌力的拉力作用，骨折易產(chǎn)生移位，骨折碎塊翻轉(zhuǎn)，給復位和內(nèi)固定帶來極大的困難，尤其是Ⅲ型骨折，關節(jié)面往往難以達到解剖復位，骨折復位不良，其中兩例開放性粉碎性骨折，精確復位后仍有骨質(zhì)缺損，這可能與損傷瞬間游離骨折塊、經(jīng)開放傷口部分丟失體外、骨折塊被壓縮有關。這種嚴重的關節(jié)內(nèi)骨折，骨折塊與周圍組織相連少，多成游離狀，復位后骨與軟骨愈合進程將會受到血供不足的影響，由此可見，關節(jié)內(nèi)纖維肉芽組織生長和充填，骨折復位不良，關節(jié)面不平整，創(chuàng)傷性改變是踝關節(jié)功能受限的首要原因。

(2)踝部關節(jié)及周圍軟組織合并傷嚴重而廣泛。軟組織損傷不僅是造成治療困難的原因，而且是影響療效的主要因素［4］，本組病例術前脛骨遠端及踝部高度腫脹，皮下廣泛瘀血，張力性水泡，甚至出現(xiàn)骨筋膜間室綜合征。Varela等［5］報道Pilon骨折后水泡的發(fā)生率為29.4%。本組有11例出現(xiàn)張力性水泡，所有手術均延遲到水泡消失表皮愈合后進行。其中也見肌肉挫傷，關節(jié)腔內(nèi)瘀血及凝血塊，關節(jié)囊解剖不清，有3例水泡消失時間較長者，肉芽組織出現(xiàn)，血腫機化，骨端吸收手術操作較為困難，很難解剖復位，這些損傷的軟組織在修復過程中易瘢痕化和粘連，加上骨折愈合又有纖維組織和骨痂形成，阻礙了踝關節(jié)的伸屈活動，且愈合后的韌帶關節(jié)囊與踝關節(jié)周圍發(fā)生廣泛粘連和攣縮是導致踝關節(jié)功能受限的又一原因。

(3)外踝及腓骨復位不良，忽視韌帶損傷的修復，使距骨踝穴內(nèi)移位。外踝及腓骨復位不良對踝關節(jié)功能影響甚大，Sarksian［6］指出腓骨骨折遺留有短縮或旋轉(zhuǎn)移位，腓骨的支持作用減弱，距骨可發(fā)生過多的旋轉(zhuǎn)或變位，這樣可導致脛距接觸面積及壓力的改變。脛距接觸面積越小，接觸局部的壓力就越大，最終導致載荷傳導紊亂，這是晚期發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎的主要原因。三角韌帶損傷尤其是其深支的損傷，對踝關節(jié)的穩(wěn)定性起到關鍵的作用，它可以防止距骨向外側(cè)脫位和旋轉(zhuǎn)。如果只修復三角韌帶，術后用管形石膏，距骨仍可發(fā)生向外移位、如果只固定腓骨，三角韌帶斷端可能嵌于內(nèi)踝于距骨之間，仍可發(fā)生晚期移位。本組5例外踝或腓骨未達到解剖復位者，有發(fā)生踝關節(jié)退行性改變;4例無內(nèi)踝骨折術后關節(jié)疼痛者，核磁共振證實三角韌帶損傷，踝關節(jié)已出現(xiàn)不穩(wěn)定?？梢娡怩谆螂韫菑臀徊涣迹鲆曅g前對軟組織損傷的評定，造成距骨脫位旋轉(zhuǎn)，踝關節(jié)不穩(wěn)定是導致踝關節(jié)功能受限的又一原因。

(4)踝部骨與關節(jié)、軟組織的感染，使關節(jié)內(nèi)外形成炎性瘢痕。Pilon骨折一旦發(fā)生手術創(chuàng)傷感染，勢必波及整個關節(jié)。感染的發(fā)生與骨折部位軟組織包裹少、開放性損傷清創(chuàng)不夠、手術時機選擇、局部滲出較多、創(chuàng)面不干燥及皮膚條件較差、手術創(chuàng)傷、切開縫合張力過大等因素有關。同時內(nèi)固定或外固定架的存在影響骨折部位的血液循環(huán)，大大增加了感染的機會。本組12例創(chuàng)口感染，其中2例創(chuàng)口深部感染，經(jīng)擴創(chuàng)引流換藥抗炎治療后創(chuàng)口未愈合，不得不取出內(nèi)固定，長腿石膏固定3月后愈合，但可見踝關節(jié)僵硬，小腿皮膚瘢痕攣縮，肌肉嚴重萎縮，可見各種因素引起的踝部感染炎性瘢痕愈合是導致踝關節(jié)功能受限的另一種原因。

(5)外固定時間過長，忽視康復治療的重要性。在傷口愈合過程中，早期行踝關節(jié)功能鍛煉，特別是借助關節(jié)功能練習器Cpm進行連續(xù)被動活動，可以維持和增加關節(jié)活動度，減輕腫脹，防止粘連、攣縮和僵硬。本組23例術后均行管行石膏外固定，其固定時間均在45 d以上，有的患者畏懼疼痛未能按照訓練計劃早期實施下肢石膏內(nèi)肌肉收縮功能鍛煉;有的患者術后來院時間過晚，肢體與關節(jié)制動遠遠超過醫(yī)囑的期限。3例外固定架固定的患者均為按時來院復查，未放開萬向關節(jié)，活動踝關節(jié);有4例有限內(nèi)固定患者早期下地活動，出現(xiàn)內(nèi)固定松動和骨折再移位，殘余關節(jié)不穩(wěn)和軸向?qū)€不良，延長了內(nèi)固定的時間，由此形成的關節(jié)周圍組織粘連與肌肉廢用性萎縮，忽視術后康復治療是導致踝關節(jié)功能受限的共同原因所在。

綜上所述，Pilon骨折處理棘手，尤其是術后踝關節(jié)功能受限，成為人們關注的問題。我們認為積極的行軟組織損傷的評估，必要時行踝關節(jié)核磁共振檢查以了解韌帶損傷情況;選擇合適的手術時機減少感染的發(fā)生機會;選擇合適的手術方式及固定材料以達到骨折精確復位，常規(guī)行C臂下透視以了解關節(jié)面是否平整、下脛腓間隙是否正常、距骨在踝穴內(nèi)的位置是否存在脫位;術后用外固定托固定，病人進行一定程度的關節(jié)活動，這樣有利于骨的營養(yǎng)及踝穴的模壓，降低晚期創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生率［7］。早期功能鍛煉以及對患者進行康復治療教育，以達到最大程度的恢復踝關節(jié)功能，減少傷殘率是臨床骨科的共同目標。

［1］ Ruedi TP，Allgowe M.The operative treatment of intra－ articular fracoptures of the lower end of the tibia［J］.Clin Orth，1979，138∶105.

［2］ Mazur JM，Schwartz E，Simon.Ankle arthrodesis:long－ trem follow－ up with gait analysis［J］.JB，1979，61∶964.

［3］ Bartlett CS，D’Atoma MJ.Weiner LS.Fractures of the tibial Pilon［M］//Btouner BD，JupiterJB，Levine AM，et al.skeletal.Teauma.V;lz.Ind.ed.Philadelphia:W.B.Saunders，1998∶2 295 －2 325.

［4］ 盧 軍，陳 輝，李永剛，等.延期切口復位內(nèi)固定治療脛骨Pilon骨折［J］. 中華骨科雜志，2004，24(1)∶42.

［5］ Varela CD，Vaughan TK，Carr JB，et al.Fracture blisters:clinical ang pathological aspects［J］.JOrthop Trauma，1993，7∶417.

［6］ Sarkissian J.Closed treatment of ankei fractures of250 cases［J］.J Trauma，1976，16∶323.

［7］ 張 波，黃 雷，王滿宜，等.脛骨Pilon骨折的手術治療［J］.中華骨科雜志，2001，21(7)∶403.

R683.42

A

1003—6350(2010)09—062—02

何 磊(1977— )，男，新疆籍，主治醫(yī)師，學士。

2009－12－09)

·經(jīng)驗交流·