侯曉文 馮秀芝

(寧夏回族自治區(qū)石嘴山市婦幼保健院 寧夏 石嘴山 753000)

醫(yī)療糾紛是指醫(yī)患雙方對(duì)治療、護(hù)理過程及其結(jié)果所產(chǎn)生的分歧。而醫(yī)護(hù)配合是否和諧、協(xié)調(diào)，將直接影響醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生及其結(jié)果[1]。筆者調(diào)查了2008年1月～2009年3月我院因醫(yī)護(hù)配合不當(dāng)引起的醫(yī)療投訴資料，現(xiàn)將醫(yī)護(hù)配合不當(dāng)所引發(fā)的醫(yī)療糾紛和隱患的原因及其對(duì)策介紹如下。

1 一般資料

2008年1月～2009年3月我院發(fā)生因醫(yī)護(hù)配合不當(dāng)引起的醫(yī)療糾紛和隱患共10例，占全院醫(yī)療糾紛的12.6%。

2 原因分析

2.1 護(hù)理病歷與醫(yī)療病歷記載不一 由于醫(yī)護(hù)之間溝通不夠，護(hù)理病歷與醫(yī)療病歷就會(huì)出現(xiàn)某些差異，如病情變化時(shí)間、患者主訴記載不同等，筆者在檢查病歷時(shí)發(fā)現(xiàn)最多的偏差就是在記錄患者的神志和瞳孔等方面。這種不一致性不僅導(dǎo)致患者與家屬對(duì)病案記錄的真實(shí)性產(chǎn)生懷疑，更導(dǎo)致病案在醫(yī)療糾紛中的公信力下降。

2.2 醫(yī)囑開出與執(zhí)行的沖突

2.2.1 醫(yī)囑開出時(shí)間與護(hù)士執(zhí)行時(shí)間不一致。醫(yī)囑是醫(yī)生通過檢查患者癥狀后作出的治療措施，是護(hù)士對(duì)患者實(shí)施治療的法律依據(jù)。醫(yī)生查房一般從上午8:00開始到11:00結(jié)束，而記錄醫(yī)囑開出的時(shí)間均為8:00，且一般沒有及時(shí)與護(hù)士溝通，這樣必然導(dǎo)致護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間滯后于醫(yī)囑開出時(shí)間，引起家屬與患者對(duì)醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量產(chǎn)生懷疑。

2.2.2 醫(yī)囑書寫不規(guī)范，醫(yī)生書寫醫(yī)囑時(shí)字跡潦草，書寫不工整、不規(guī)范、不易辨認(rèn)，很可能導(dǎo)致護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)出現(xiàn)差錯(cuò)，增加醫(yī)療糾紛發(fā)生的概率。2008年3月我院新生兒科，患兒要用頭孢唑啉鈉0.05g肌肉注射，因字跡潦草從藥房發(fā)藥到護(hù)士執(zhí)行都認(rèn)為是0.5g，雖未釀成不良后果，卻值得我們反思。

2.2.3 濫用口頭醫(yī)囑且過后漏記。按規(guī)定口頭醫(yī)囑僅限于搶救或手術(shù)，過后醫(yī)生一定要及時(shí)補(bǔ)記。但在臨床工作中卻有各種各樣原因而出現(xiàn)濫用口頭醫(yī)囑過后漏記的現(xiàn)象。在醫(yī)療糾紛中有時(shí)僅因?yàn)橛涗浬系娜毕?，被患者家屬用來反?fù)舉證，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來了極大麻煩。如2009年1月我院接收1例妊娠高血壓疾病患者，醫(yī)生口頭醫(yī)囑舌下含服硝苯地平10mg，護(hù)士也予以執(zhí)行，后因病情加劇，而事后醫(yī)生漏記此項(xiàng)醫(yī)囑，護(hù)理記錄則很詳細(xì)，患者家屬在找不出其他證據(jù)時(shí)，就指責(zé)護(hù)士擅自用藥，導(dǎo)致病情加劇，要求醫(yī)院賠償。

2.3 不能準(zhǔn)確及時(shí)界定護(hù)理級(jí)別 醫(yī)生不能準(zhǔn)確及時(shí)界定特別護(hù)理和一、二、三級(jí)護(hù)理，甚至盲目確定護(hù)理級(jí)別，也容易引發(fā)一些糾紛或醫(yī)療隱患。如夜間患者病情變化時(shí)，值班醫(yī)生沒有及時(shí)更改護(hù)理級(jí)別，而引起護(hù)理記錄過于簡(jiǎn)單，不能為下一步治療、搶救提供正確的詳細(xì)依據(jù)。在遇到醫(yī)療糾紛時(shí)，讓人感到病情判斷不正確或過于簡(jiǎn)單的記錄是否在隱藏秘密，而產(chǎn)生糾紛。有時(shí)醫(yī)生由于某種原因盲目開出一級(jí)護(hù)理，如患者病情穩(wěn)定，體溫單上記錄此患者經(jīng)常外出，而醫(yī)囑為一級(jí)護(hù)理，與護(hù)理級(jí)別的內(nèi)容不相符。而病情大同小異護(hù)理級(jí)別不同，收取費(fèi)用不同，所引起的質(zhì)疑更多，從而引發(fā)一些不必要的糾紛。

2.4 應(yīng)對(duì)患者病情變化的反應(yīng)不一致 個(gè)別護(hù)士因?yàn)楣ぷ鹘?jīng)驗(yàn)不足，對(duì)患者病情變化估計(jì)不準(zhǔn)確，特別是夜間患者發(fā)生病情變化，因擔(dān)心叫醒醫(yī)生不高興，或怕醫(yī)生說自己臨床經(jīng)驗(yàn)不足，沒有及時(shí)通知醫(yī)師，耽誤及時(shí)治療引起糾紛;少數(shù)醫(yī)師由于工作態(tài)度和責(zé)任心較差，憑經(jīng)驗(yàn)辦事，不理解護(hù)士，認(rèn)為護(hù)士不管大事小事都叫醫(yī)生是大驚小怪，從而導(dǎo)致處理不及時(shí);還有因值班醫(yī)生在外就餐或其他科室會(huì)診，也可能導(dǎo)致應(yīng)答不及時(shí)，耽誤及時(shí)治療引起醫(yī)療糾紛。2008年2月1例剖宮產(chǎn)術(shù)后患者，術(shù)后3～10天體溫持續(xù)在37.6～40℃，護(hù)士通知值班醫(yī)生，而值班醫(yī)生自認(rèn)為心中有數(shù)，每次患者體溫升高時(shí)僅口頭吩咐護(hù)士肌注柴胡4mL和復(fù)方氨林巴比妥2mL，數(shù)天后體溫沒有下降緩解反而加劇，最后因肺部嚴(yán)重感染轉(zhuǎn)外院治療，患者以醫(yī)生未及時(shí)看病延誤治療為由將醫(yī)生告上了法庭。

2.5 醫(yī)護(hù)關(guān)系不和諧 有人認(rèn)為，醫(yī)護(hù)關(guān)系是主從型，即護(hù)理是醫(yī)療的從屬工作，護(hù)士從屬于醫(yī)生，護(hù)士只能被動(dòng)地執(zhí)行醫(yī)囑，醫(yī)生的優(yōu)越地位使其在醫(yī)護(hù)關(guān)系中起主導(dǎo)作用;還有人認(rèn)為，護(hù)理工作簡(jiǎn)單，無非是做些打針、發(fā)藥、飲食起居和日常生活護(hù)理的瑣事，無關(guān)緊要;另外個(gè)別醫(yī)生沒有團(tuán)隊(duì)精神，講話不分場(chǎng)合，不注意技巧，只顧明哲保身。這樣容易引發(fā)護(hù)士的逆反心理和從屬心理，造成醫(yī)護(hù)關(guān)系不和諧，造成在搶救患者時(shí)，護(hù)士沒有主動(dòng)性，對(duì)醫(yī)生依賴性較強(qiáng)，從而對(duì)醫(yī)治及搶救患者產(chǎn)生一定影響[2]。如一患者輸液時(shí)訴心中不適，醫(yī)生查看時(shí)當(dāng)著患者和家屬的面說輸液速度太快了，幸好患者沒什么問題，否則糾紛難免。

3 造成的后果

雖未給患者直接造成后果，但具有潛在的危險(xiǎn)性;延誤患者的病情甚至危及患者的生命，給患者帶來精神和經(jīng)濟(jì)損失;給醫(yī)院帶來負(fù)面影響，影響醫(yī)院的社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益;使醫(yī)生和護(hù)士在患者心目中的信譽(yù)度降低，影響診療和護(hù)理工作。

4 對(duì)策

4.1 護(hù)理病歷與醫(yī)療病歷記載一致 病程記錄記載著患者住院期間的全部病情變化和診療過程，各級(jí)醫(yī)生應(yīng)對(duì)其引起足夠重視。醫(yī)護(hù)之間應(yīng)針對(duì)患者的癥狀、治療方案、護(hù)理措施多進(jìn)行溝通。在臨床工作中，護(hù)士要根據(jù)患者的不同護(hù)理級(jí)別來書寫護(hù)理記錄，要準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)、及時(shí)、完整，不允許提前記錄，不允許回顧性記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并加以注明。反映患者的真實(shí)情況，掌握病情變化的第一手資料，為臨床醫(yī)生提供可靠依據(jù)。而且在記錄過程中應(yīng)與醫(yī)生溝通以免遺漏和偏差。

4.2 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑

4.2.1 認(rèn)真核對(duì)醫(yī)囑開出的具體時(shí)間。對(duì)醫(yī)生開出的醫(yī)囑嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)，醫(yī)囑必須由2人核對(duì)后方可執(zhí)行[3]。醫(yī)生應(yīng)及時(shí)將立即執(zhí)行的醫(yī)囑傳遞給護(hù)士，在處理醫(yī)囑時(shí)要簽名，特別要注意護(hù)士執(zhí)行時(shí)間與開出醫(yī)囑時(shí)間基本一致。

4.2.2 嚴(yán)格限定口頭醫(yī)囑范圍。一律使用醫(yī)囑索引本，所有醫(yī)囑都有索引，避免一些臨時(shí)醫(yī)囑的遺漏。規(guī)定的急救手術(shù)患者可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，護(hù)士要重復(fù)一遍并與醫(yī)生再次核對(duì)后方可執(zhí)行，事后醫(yī)生一定要及時(shí)補(bǔ)記，護(hù)士也應(yīng)督促醫(yī)生補(bǔ)記口頭醫(yī)囑，除上述特殊情況外拒絕執(zhí)行任何口頭醫(yī)囑。

4.2.3 規(guī)范醫(yī)囑書寫。醫(yī)囑單是醫(yī)療文件的重要組成部分，是護(hù)士對(duì)患者實(shí)施診斷和治療措施的依據(jù)，具有法律約束力。因此醫(yī)生開醫(yī)囑時(shí)一定要嚴(yán)肅認(rèn)真，書寫端正，字跡清楚，用詞準(zhǔn)確。護(hù)士在核對(duì)醫(yī)囑時(shí)一定要認(rèn)真，發(fā)現(xiàn)問題要及時(shí)提醒更正。

4.3 明確分級(jí)護(hù)理內(nèi)容 分級(jí)護(hù)理是護(hù)士對(duì)患者實(shí)施護(hù)理的依據(jù)，通常由醫(yī)生根據(jù)病情決定護(hù)理等級(jí)。遇到病情突變時(shí)應(yīng)及時(shí)與護(hù)士溝通，使醫(yī)護(hù)雙方共同明確分級(jí)護(hù)理內(nèi)容，以保證醫(yī)生所開醫(yī)囑與護(hù)士行為保持一致，使患者得到良好護(hù)理。由于患者及其家屬對(duì)分級(jí)護(hù)理比較重視，醫(yī)院應(yīng)開展護(hù)理級(jí)別公示制，讓患者和家屬充分了解護(hù)理級(jí)別的護(hù)理內(nèi)容，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)積極的按分級(jí)護(hù)理把護(hù)理措施做到位。

4.4 提高醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)素質(zhì)和工作責(zé)任心 在臨床中不少醫(yī)療糾紛是由于醫(yī)護(hù)人員診療、護(hù)理水平不高，導(dǎo)致患者不應(yīng)有的損害后果發(fā)生。醫(yī)務(wù)工作是關(guān)系到人民生命健康的特殊專業(yè)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)自身專業(yè)知識(shí)和?？浦R(shí)的學(xué)習(xí)，不斷提高護(hù)理理論知識(shí)，以便及時(shí)處理。醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)增強(qiáng)工作責(zé)任感，做到隨叫隨到，應(yīng)答及時(shí)，外出前應(yīng)告知去向，便于尋找，以爭(zhēng)取搶救時(shí)間，提高搶救成功率。

4.5 建立協(xié)調(diào)健康的醫(yī)護(hù)關(guān)系

4.5.1 把握各自的位置和角色。醫(yī)生和護(hù)士雖然工作對(duì)象、目的相同，但工作的側(cè)重面和使用的技術(shù)手段不盡相同。醫(yī)生主要的責(zé)任是做出正確的診斷和采取恰當(dāng)?shù)闹委熓侄?，護(hù)士主要是能動(dòng)地執(zhí)行醫(yī)囑、搞好軀體和精神護(hù)理，向患者解釋治療方法和內(nèi)容，取得患者的理解和合作，并大膽主動(dòng)向醫(yī)生提出合理意見和建議，協(xié)助醫(yī)生修改、調(diào)整治療方案。

4.5.2 互相監(jiān)督提醒減少醫(yī)療差錯(cuò)。任何一種醫(yī)療差錯(cuò)都可能給患者帶來痛苦和災(zāi)難，因此，醫(yī)護(hù)之間應(yīng)該互相監(jiān)督對(duì)方的醫(yī)療行為，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和預(yù)防，減少醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生。一旦發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)，應(yīng)該不護(hù)短、不隱瞞、不包庇，要及時(shí)糾正，使之不鑄成大錯(cuò)，更不可幸災(zāi)樂禍、趁人之危打擊別人。

4.5.3 真誠合作相互理解共同做好醫(yī)療工作。醫(yī)生和護(hù)士在醫(yī)院為患者服務(wù)時(shí)，只有分工不同，沒有高低之分。醫(yī)生的正確診斷與護(hù)士的優(yōu)質(zhì)護(hù)理相配合是取得最佳醫(yī)療效果的保證。醫(yī)護(hù)雙方的關(guān)系是相互尊重、相互支持、真誠合作、不發(fā)號(hào)施令與機(jī)械執(zhí)行的關(guān)系。醫(yī)護(hù)雙方要充分認(rèn)識(shí)對(duì)方的作用，承認(rèn)對(duì)方的獨(dú)立性和重要性，支持對(duì)方工作，護(hù)士要尊重醫(yī)生，主動(dòng)協(xié)助醫(yī)生，對(duì)醫(yī)療工作提出合理的意見，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑。醫(yī)生也要理解護(hù)理人員的辛勤勞動(dòng)，尊重護(hù)理人員，重視護(hù)理人員提供的患者情況，及時(shí)修正治療方案。正確的醫(yī)護(hù)關(guān)系模式應(yīng)是交流－協(xié)作－互補(bǔ)型。雙方應(yīng)及時(shí)交流，醫(yī)護(hù)雙方在工作上相互配合、相互支持、相互協(xié)作，切實(shí)按醫(yī)護(hù)雙方道德關(guān)系的原則處事。只有這樣，才能為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，最大限度地保證患者的生命權(quán)和健康權(quán)，防止和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

5 討論

5.1 保證醫(yī)療過程的完整性 醫(yī)療過程是醫(yī)護(hù)患者之間不斷交流信息的過程，是治療信息的傳遞和反饋不斷循環(huán)的過程。在信息交流中任何一個(gè)環(huán)節(jié)的信息阻塞，都會(huì)影響整個(gè)醫(yī)療過程的順利進(jìn)行。因此良好的醫(yī)護(hù)關(guān)系是確保信息暢通，保證醫(yī)療過程完整性的基本條件。

5.2 適應(yīng)醫(yī)療過程的多樣性 在搶救危急患者時(shí)，醫(yī)護(hù)雙方必須主動(dòng)配合，行動(dòng)準(zhǔn)確、迅速;在進(jìn)行心理治療時(shí)，醫(yī)護(hù)雙方必須言談一致，配合默契。正是由于患者的多樣性和治療過程的多變性，要求醫(yī)生和護(hù)士在醫(yī)療過程中不斷調(diào)整關(guān)系，建立一個(gè)動(dòng)態(tài)的和諧關(guān)系，在信息交流中搞好協(xié)作，在互相協(xié)作中以各自的專業(yè)知識(shí)和技能“互補(bǔ)”，共同完成統(tǒng)一的醫(yī)療任務(wù)。

5.3 確保醫(yī)療過程的非偏性 由于醫(yī)護(hù)各自業(yè)務(wù)水平和醫(yī)德修養(yǎng)水平的不同，在工作中有可能出現(xiàn)“角色偏差”，并列平等的醫(yī)護(hù)之間可以互相監(jiān)督、互相制約，使醫(yī)生護(hù)士不出現(xiàn)或少出現(xiàn)角色偏差，即使出現(xiàn)也能及時(shí)糾正。

[1]郭鄉(xiāng)村，李殿富.中國醫(yī)院人際關(guān)系概論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社.1991.75

[2]張 穎，許 麗，張吉新，等.護(hù)士長(zhǎng)在醫(yī)療糾紛中定位思考[J].護(hù)土進(jìn)修雜志，2003，18(110):979

[3]戴寶珍，陶祥齡.護(hù)理常規(guī)[M].上海:上海出版社出版，1999.183－197