王國成 顧繼禮 陳 儀 徐小軍 汪灶昆 葉小岳

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院泌尿科 江蘇泰興 225400)

2003年1月～2010年1月，我院對16例嚴格選擇的浸潤性膀胱癌患者施行根治性全膀胱切除、回腸原位新膀胱術，術中保留精囊腺、輸精管、神經血管束及大部分前列腺包膜，以保留性功能，改善控尿，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例，年齡32～58歲，平均50.2歲，腫瘤初發(fā)11例，復發(fā)5例。均為移形細胞癌，其中Ⅱ級3例，Ⅲ級13例，所有患者均強烈要求保留性功能，IIEF－5評分(國際勃起功能指數)22～25分。術前常規(guī)行B超、CT、膀胱鏡、KUB+IVU、PSA等檢查，排除前列腺癌，臨床分期均為T2a－b。

1.2 手術方法 經下腹部正中切口，膀胱注水150mL后向上推開腹膜返折，切斷膀胱臍韌帶、膀胱上動脈，將腹膜與膀胱分離，游離兩側輸尿管，低位切斷，殘端套入無菌手套。提起膀胱頂部，以輸精管為標志，在其前方，緊貼膀胱后壁向下鈍銳性分離，直到膀胱頸下方[1]。集束結扎切斷恥骨前列腺韌帶，縫扎陰莖背靜脈復合體，在前列腺近膀胱頸部緊貼其表面游離結扎切斷前列腺兩側韌帶，保留前列腺尖部周圍組織，橫行切開3～9點處前列腺包膜，剜除前列腺，切斷后壁包膜，取出膀胱及前列腺，完整保留輸精管、精囊腺、神經血管束及大部分前列腺包膜。常規(guī)行盆腔淋巴結清掃。分別取手術尿道殘端切緣、腫瘤周圍組織、盆腔淋巴結送冰凍病理，如為陽性，轉為傳統(tǒng)根治術。

回腸膀胱術:截取距回盲部10cm以上的帶蒂回腸段50～60cm，去管道化后W型排列縫合成片，重建球形新膀胱，Splitcuff乳頭法輸尿管再植于儲尿囊兩側頂部，留置雙J管[2]。在膀胱最低處以3－0可吸收線與殘留前列腺包膜連續(xù)縫合，吻合完畢置20F三腔導尿管入新膀胱。注水充盈儲尿囊，證實無明顯滲尿后放置盆腔引流管，縫合切口，術后2周拔除尿管，4周拔雙J管。

1.3 術后隨訪 術后3個月每月復查1次，以后3月復查1次，復查內容包括排尿和控尿情況，IIEF－5評分，膀胱尿道造影、B超、腎功能、電解質、血尿常規(guī)、尿流動力學、尿道膀胱鏡。

2 結果

本組手術時間4～6.5小時，平均5小時，出血400～1200mL，平均600mL，手術均獲成功。術后病理分期 T2aN0M012例，T2bN0M04例，均為浸潤性移行細胞癌。隨訪3～87個月，平均40個月。1例術后6個月死于全身轉移。未發(fā)現前列腺癌，全部患者均保留勃起功能，IIEF－5評分平均22分(21～24分)，與術前無明顯差異，均有逆行射精。術后3～6個月，白天控尿率100%(16/16)，排尿良好，14例夜間自控排尿，夜尿0～4次，2例夜間尿失禁，經提肛訓練、對癥治療，療效不佳。儲尿囊容積400～520mL，平均450mL。充盈壓13～25cmH2O，殘余尿10～50mL，術后最大尿流率13～20mL/s，平均16mL/s。

3 討論

對于膀胱移形細胞癌的治療，近年來已有很多進展，但是局部浸潤性膀胱癌的主要治療仍是根治性全膀胱切除尿流改道術[3]。經典的根治性全膀胱切除須將膀胱、前列腺、精囊全部切除，術后并發(fā)癥多。大量解剖學、神經泌尿學研究和臨床觀察顯示，與陰莖勃起功能有關的神經血管束經直腸前面，在前列腺兩側通過，它不僅與陰莖勃起功能有關，還發(fā)出分支，支配位于前列腺前面和兩側的后尿道橫紋括約肌，參與后尿道對尿液的控制[4]。因此保留前列腺包膜的全膀胱切除術后并發(fā)癥發(fā)生率降低。

利用腸道原位新膀胱重建術重建全膀胱切除術后的下尿路，患者可以自主排尿，不必帶尿袋或自家導尿，生活質量大為改善。而經典的根治術后，不僅陽痿發(fā)生率高，原位新膀胱的尿控功能也差，白天尿控率只有70%～80%，夜間尿控率則低到60%，尤其年輕患者，嚴重影響生活質量。主要原因是術中海綿體神經束損傷及血管損傷導致陰莖海綿體血流障礙，與患者年齡及腫瘤侵犯范圍也有關，為達到保護術后性功能的目的，Walsh首先提出保留神經的根治性膀胱切除術，臨床資料表明即使經驗豐富的外科醫(yī)生，術后保留性功能的患者＜40%，25%夜間尿失禁。采用保留性功能全膀胱切除，可以很好地保留前列腺兩側的神經血管束和前列腺表面的后尿道橫紋括約肌，術后性功能和控尿功能可以很好保留，原位新膀胱的排尿和控尿功能滿意，95%患者可完全控尿。為進一步提高療效，我們在采用傳統(tǒng)根治性全膀胱切除術基礎上，嚴格選擇部分病例，行改良保留性功能的根治性全膀胱切除術，術后100%保留了性功能及完全尿控。

目前保留性功能的根治性膀胱切除術方法有多種，主要是不同程度保留前列腺外周部分、精囊腺、輸精管、射精管，以免海綿體血管神經束受損。但有作者認為這類術式局部和遠處轉移率高達18%[5]，可能是腫瘤在術前TURBt或術中部分切除前列腺時腫瘤細胞血行轉移，術中保留精囊腺導致腫瘤切除不徹底。本組改良術式在術中剜除腺體，避免前列腺切除時血行轉移。術中將尿道殘端、盆腔淋巴結冰凍病理檢查，可避免腫瘤切除不徹底造成復發(fā)，如病理陽性，則改傳統(tǒng)根治術。

保留性功能的全膀胱切除術須嚴格掌握手術指征，我們的體會是:①患者年齡小于60歲，有強烈要求保留性功能的愿望;②病理為膀胱移形細胞癌，腫瘤分期T1－2，術前排除前列腺癌;③術前膀胱尿道鏡檢查，尿道及膀胱三角區(qū)無異常，腫瘤距膀胱頸部大于2cm，術中手術切緣、腫瘤周圍組織及盆腔淋巴結冰凍病理均為陰性。作者認為對以上患者保留精囊腺、輸精管、雙側神經血管束及大部分前列腺包膜的改良根治性全膀胱切除術，不僅達到腫瘤控制的目的，而且保留勃起功能和射精功能，改善尿控，可提高患者生活質量。

[1]Muto G，Bardri F，DUrso L，et al.Seminal sparing cystectomy and ileocapsuloplasty:long－term followup results[J].J Urol，2004，1:76

[2]呂夷松，曹林升，薛學義，等.保留性功能全膀胱切除原位回腸新膀胱術[J].中國男科雜志，2007，21(5):49

[3]Burkhard FC，Kessler TM，M ills R，et a l.Continentu rinary diversion[J].Crit Rev Oncol Hematol，2006，57(3):255

[4]Salem HK.Radical cystectomy with preservation of sexual function and fertility in patients with transitionalcell carcinoma of the bladder:new technique[J].Int J Urol，2007，14(4):294

[5]Brausi M，GavioliM，ViolaM，et al.Radical Cystectomy and Orthotopic Neobladder with Prostate and Seminal Sparing in young Patients with Transitional Cell Carcinoma(TCC)of the Bladder[J].Eur Urol，2005，4(Suppl):61