王影杰

(天津市寶坻醫(yī)院 天津?qū)氎?301800)

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、出血少已被看成治療前列腺增生的一種金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，目前在我國(guó)已成為一種成熟并廣泛開(kāi)展的手術(shù)，缺點(diǎn)是容易發(fā)生前列腺電切綜合征也叫水中毒(TURS)。前列腺電切綜合癥可能是因電切過(guò)程中前列腺內(nèi)的某些物質(zhì)被釋放和吸收，亦可能由于電切時(shí)灌洗液經(jīng)切除創(chuàng)面上的靜脈、前列腺包膜、膀胱穿孔處，或已切除前列腺組織的包膜層吸收而產(chǎn)生的稀釋性低鈉血癥[1]。2005年11月～2009年8月我們對(duì)TURS進(jìn)行了早期預(yù)防，總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組346例，年齡52～94歲，平均71歲。病程3個(gè)月～15年，平均3.5年。直腸指檢:前列腺Ⅰ度增生56例，Ⅱ度增生205例，Ⅲ度增生85例。術(shù)前留置導(dǎo)尿管181例，并發(fā)高血壓132例，冠心病63例，慢性支氣管炎和肺氣腫67例，糖尿病21例。術(shù)前積極治療并發(fā)疾病，調(diào)整好心肺功能，控制好血壓、血糖等，提高患者的手術(shù)耐受性。

1.2 儀器設(shè)備 采用德國(guó)wolf電切鏡，外鞘F24、12度觀察鏡。美國(guó)史賽克高頻發(fā)生器，輸出功率電切140～160W，電凝70～80W。

1.3 操作方法 硬膜外麻醉，膀胱截石位，插入F24電切鏡，葡萄糖(GS)液持續(xù)沖洗，沖洗液高度距離電切平面一般在60～80cm。在電視監(jiān)視下行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，術(shù)前術(shù)后分別監(jiān)測(cè)血清鈉，術(shù)中嚴(yán)密觀察動(dòng)態(tài)心電圖、血壓、脈搏、氧飽和度，以及患者的不良反應(yīng)，如惡心、煩躁、心慌、氣短等。

2 結(jié)果

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)346例手術(shù)時(shí)間為25～120min，平均60min。術(shù)前血清鈉平均值是137mmol/L(130～145mmol/L)，術(shù)后平均值是132mmol/L(125～140mmol/L)。患者手術(shù)中無(wú)不適感覺(jué)，術(shù)中動(dòng)態(tài)心電圖、血壓、脈搏、氧飽和度都比較平穩(wěn)。

3 討論

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)自1931年開(kāi)始治療前列腺增生癥[2]，經(jīng)過(guò)幾十年不斷改進(jìn)和發(fā)展，已成為一種成熟并廣泛開(kāi)展的手術(shù)。TURS的發(fā)生與以下因素有關(guān):筆者認(rèn)為沖洗液吸收的速度和數(shù)量與膀胱內(nèi)沖洗液的壓力、開(kāi)放靜脈以及手術(shù)時(shí)間直接相關(guān)，對(duì)這些患者在術(shù)中采取以下措施:①注意掌握手術(shù)時(shí)間，一般不宜超過(guò)90min。②沖洗液吸收與膀胱沖洗液壓力有關(guān)，因此在滿足手術(shù)視野清楚的前提下應(yīng)將沖洗液高度盡量減低，膀胱灌洗壓在45～60mmHg最理想，壓力過(guò)低因流量不足而影響視野清晰度導(dǎo)致操作不便，壓力過(guò)高可加大沖洗液吸收。所以沖洗液高度距離電切平面一般在60～80cm為最佳。并在術(shù)中隨時(shí)控制進(jìn)水速度，因?yàn)檫M(jìn)水速度影響膀胱內(nèi)沖洗液達(dá)到高壓力形成的時(shí)間，只有在出血較多而視野不清時(shí)，才有必要將速度放至最大。筆者使用沖放式電切鏡，并有意識(shí)盡量減少膀胱完全充盈的次數(shù)，一般在沖洗液進(jìn)入量為200～300mL時(shí)，即將水放出。③沖洗液主要是經(jīng)過(guò)靜脈竇吸收進(jìn)入血液循環(huán)，稀釋血液降低血清鈉型TURS。所以手術(shù)開(kāi)始時(shí)，先從一處切至包膜或顯露出部分區(qū)域的包膜，以此為標(biāo)記，在隨后的切除中留下2～3mm腺體組織，這樣可以防止手術(shù)早期切穿靜脈竇或損傷包膜，盡量減少液體從靜脈中吸收入血。④合并有心血管病與糖尿病、腎臟功能不好的患者，因?yàn)槟I臟的利尿功能不好，手術(shù)中特別要注意觀察各項(xiàng)指標(biāo)，如果有異常給予利尿劑及高滲鹽水等處理。⑤術(shù)中監(jiān)測(cè)也是重要的護(hù)理措施，術(shù)中動(dòng)態(tài)心電圖、血壓、脈搏、氧飽和度對(duì)早期診斷TURS有很重要的意義，而血清鈉更是可靠的檢測(cè)指標(biāo)，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，灌洗液量越大，吸收越多。如血清鈉術(shù)中比術(shù)前下降14～20mmol/L常提示大量液體吸收入血液循環(huán)，造成的低鈉血癥可以導(dǎo)致TURS[3]。當(dāng)這些情況發(fā)生時(shí)，應(yīng)該立即給予利尿劑及高滲鹽水等處理。⑥前列腺包膜穿孔尿外滲，由于膀胱過(guò)度充盈，術(shù)中出血視野不清，電切過(guò)程電刀停留于前列腺膀胱交界處致前列腺包膜及膀胱穿孔[4]。術(shù)中密切巡視，防止膀胱過(guò)度充盈，經(jīng)常排空膀胱，手術(shù)過(guò)程及時(shí)止血，保持視野清晰。如出現(xiàn)穿孔，灌洗液大量外滲至膀胱周?chē)?、后腹膜間隙或腹腔內(nèi)，患者術(shù)中出現(xiàn)煩躁不安、惡心、嘔吐、下腹部疼痛和膨脹等，須立即做好引流、造瘺、修補(bǔ)的準(zhǔn)備工作，積極配合醫(yī)生進(jìn)行腹腔和恥骨后引流、穿孔修補(bǔ)和膀胱造瘺。滲液不多者，可插入三腔導(dǎo)尿管牽拉引流，肌肉或靜脈注射速尿，輸入血漿和白蛋白。⑦術(shù)中出血多與前列腺體積巨大、合并糖尿病、高血壓及電切技術(shù)和手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)[5]。術(shù)中密切觀察病情，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸，觀察沖洗液流出的顏色。如有動(dòng)脈出血立即電凝控制止血，靜脈出血插三腔導(dǎo)尿管牽拉壓迫止血，低壓持續(xù)膀胱沖洗(4.0kPa左右)。有凝血功能障礙者，應(yīng)用纖維蛋白原或凝血酶原。出血多而不能立即止血者，應(yīng)立即建立2條靜脈通道開(kāi)放輸液，加壓輸液、輸血。如切破靜脈竇時(shí)，應(yīng)及時(shí)終止手術(shù)。本組346例患者，Ⅲ度以上的患者有85例，手術(shù)時(shí)間都大于90min，在經(jīng)以上措施處理后，患者術(shù)中的各項(xiàng)指標(biāo)均比較正常。所以認(rèn)為只要手術(shù)操作技巧熟練，采取正確的方法，在各項(xiàng)觀察指標(biāo)正常的情況下，手術(shù)時(shí)間可以適當(dāng)延長(zhǎng)。因?yàn)榍傲邢僭錾拇笮∨c排尿困難的程度一般成正比，所以在條件允許的情況下，應(yīng)該盡量電切除增生的前列腺組織。當(dāng)然也要看手術(shù)中的具體情況，如果切穿了靜脈竇或包膜，一定要及時(shí)結(jié)束手術(shù)。

[1]葉 敏，陳建華，孔 良，等.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的并發(fā)癥及其防治[J].中華泌尿外科雜志，1997，18(6):363

[2]Kramolowsky EV ，Tucker RV.The urological application of eletrosurgery[J].J Urol，1991 ，146:6691

[3]劉文東，董振民.TURS綜合癥手術(shù)前后心血管功能和SPO2變化26 例分析[J].中華麻醉學(xué)雜志，1996，16(4):162

[4]謝 桐，吳階平.前列腺外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1983.222

[5]王建業(yè)，邵鴻勛.TURP術(shù)中失血量的測(cè)定[J].中華泌尿外科雜志，1990，11(3):146