付保恩

(河南省內(nèi)黃縣中醫(yī)院骨科 河南內(nèi)黃 456300)

老年人特別是75歲以上老年股骨粗隆間骨折的患者，大多合并其它疾病，如不及時治療，臥床后易導(dǎo)致如肺部感染、褥瘡、泌尿系感染、深靜脈血栓形成等各種致命性并發(fā)癥。因此，早期手術(shù)治療，減少患者臥床時間非常重要，但較大和時間較長的手術(shù)，患者常不能耐受，且老年人常有明顯骨質(zhì)疏松、骨量減少，內(nèi)固定常難以有效把持并穩(wěn)定骨折。因內(nèi)固定不牢固及失效造成骨折端的移位所致的疼痛，也是導(dǎo)致老年人心血管疾病發(fā)作和加重的重要因素。人工股骨頭置換術(shù)具有手術(shù)時間短、出血少、創(chuàng)傷小及可以早期下床進(jìn)行功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)，對老年患者尤其適合。我院2003年1月～2008年12月應(yīng)用此方法治療75歲以上老年復(fù)雜的股骨粗隆間骨折27例，取得了比較滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組27例(27髖)，其中男11例，女16例;年齡75～84歲，平均81歲。X線片:按Evans分型Ic型7例，Id型11例，II型9例。均有髖部外傷史，其中2例為重度骨質(zhì)疏松內(nèi)固定失效。本組并發(fā)糖尿病17例，冠心病21例，慢支肺氣腫8例。受傷前均能生活自理。

1.2 手術(shù)方法 患者入院后常規(guī)術(shù)前化驗(yàn)檢查、動態(tài)心電圖監(jiān)測、超聲心動圖檢查和血?dú)夥治?，并請麻醉科、?nèi)科會診綜合評價手術(shù)安全性，重點(diǎn)對合并癥給予治療，肺部有感染征象者術(shù)前選用敏感抗生素治療，使其血糖控制在8.0 mmol以內(nèi)，血壓控制在165mmHg/90mmHg以下，控制心律失常并注意糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡，對有心血管疾病的患者術(shù)中及術(shù)后進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。本組均采用持續(xù)硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉，側(cè)臥位，髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，切口下端至股骨小粗隆之下，逐一剝離暴露股骨大粗隆、小粗隆及股骨上段骨折處，切開關(guān)節(jié)囊，去除小的粉碎骨折塊，盡可能將股骨大小粗隆恢復(fù)近解剖位，按常規(guī)處理股骨頸，取出股骨頭，行股骨髓腔擴(kuò)髓后，充填骨水泥，置入特制長柄人工股骨柄，待骨水泥凝固后安裝股骨頸、頭配套裝置，復(fù)位后檢查關(guān)節(jié)屈伸及內(nèi)收活動情況。術(shù)后常規(guī)放置引流管24～48小時，應(yīng)用抗生素3～5天，低分子肝素抗凝，臥床1～2周后拄拐下床活動。

2 結(jié)果

手術(shù)時間最短為90分鐘，最長150分鐘。術(shù)中出血量平均約430mL。本組無一例切口感染;因早期下床活動無一例原有并發(fā)癥加重，平均住院21d。術(shù)后1周X線片復(fù)查，粗隆間粉碎骨折復(fù)位，人工股骨頭在位，髖關(guān)節(jié)匹配位置良好。術(shù)后按Harris對髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評分:優(yōu)15例，良10例，可2例，差0例，優(yōu)良率為92.6%。本組27例均得到隨訪，隨訪方式為門診復(fù)查或電話隨訪;定期復(fù)查患側(cè)髖關(guān)節(jié)正位X線片，隨訪時間1～2年，平均隨訪1.1年，無1例假體斷裂和脫位，生活均能自理。

3 討論

隨著人們生活水平的提高，人群壽命不斷延長，老年性骨質(zhì)疏松所致股骨粗隆間骨折成為常見疾病，占髖部骨折的30%～50%[1]。老年人骨質(zhì)疏松癥者粗隆部的骨質(zhì)更松脆，外傷時粗隆部受到內(nèi)翻及向前成角的復(fù)合應(yīng)力，骨折常為粉碎性骨折，多為不穩(wěn)定性或難重建穩(wěn)定性骨折，保守治療需要較長時間的臥床，而絕大部分以髖內(nèi)翻畸形愈合，明顯影響患者的生活質(zhì)量。老年患者體質(zhì)差，并發(fā)癥多，絕大多數(shù)并發(fā)心血管、內(nèi)分泌疾病及呼吸系統(tǒng)疾病，據(jù)王福權(quán)報道，106例粗隆間骨折中有3種以上并發(fā)癥40例(38%)，并發(fā)癥中以心血管疾病為主，其次為糖尿病。長期臥床制動，加重并發(fā)癥的發(fā)生，加大了病死率的發(fā)生，有資料報道保守治療病死率為41%[2]。治療粗隆間粉碎性骨折的手術(shù)方法有大家公認(rèn)的動力髖(DHS)等手術(shù)方式，但手術(shù)的風(fēng)險仍然較大，術(shù)后仍需要較長時間的臥床休息，也很難解決長時間臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥。因此，老年性粗隆間粉碎性骨折的治療目前仍是骨科的一大難題。而加長柄骨水泥型人工股骨頭置換術(shù)在目前是一種可行的手術(shù)方式。

本組患者術(shù)前78.9%有較嚴(yán)重的合并癥。在治療并發(fā)癥方面，我們認(rèn)為與麻醉科、內(nèi)科醫(yī)師合作，詳細(xì)制定圍手術(shù)期治療方案。對有嚴(yán)重心肺功能不全或心律失常的患者，心內(nèi)科醫(yī)師在術(shù)中監(jiān)護(hù)治療，可明顯提高手術(shù)安全性。本組無一例發(fā)生心腦血管意外，住院期間及術(shù)后1年內(nèi)無一例死亡。老年股骨粗隆間粉碎性骨折患者體質(zhì)差、并發(fā)癥多，在沒有發(fā)生骨折前，絕大多數(shù)患者的生活均能自理，一旦發(fā)生骨折后自身的抵抗能力降低，若長期臥床，隨之而來并發(fā)癥的出現(xiàn)或加重，基本上失去了手術(shù)機(jī)會。所以通過手術(shù)前檢查后患者如無明顯的禁忌證，只要家屬能很好地配合治療，在患者還沒有出現(xiàn)并發(fā)癥之前完成手術(shù)，可以明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生，有利于康復(fù)。術(shù)后早期下床非常重要，若患者一般情況良好，術(shù)后第2天即可床上坐起，第3天即可在有人保護(hù)下離床活動，否則繼續(xù)長期臥床就失去手術(shù)意義。本組大部分病例術(shù)后第7天離床扶拐行走，效果較好。尤其對于80歲以上股骨粗隆間骨折患者，不適合行內(nèi)固定術(shù)時，如無手術(shù)禁忌證，人工股骨頭置換是安全有效的。不僅可早下床，降低死亡率，減少并發(fā)癥，而且明顯改善了生活質(zhì)量，減輕了家庭及社會的負(fù)擔(dān)。有作者報道1組42例，平均年齡81歲以上，術(shù)后7～10天下床，無死亡病例發(fā)生[3]，認(rèn)為人工股骨頭置換術(shù)明顯優(yōu)于其他手術(shù)方式。本組資料也基本上說明了這一點(diǎn)。

盡管效果優(yōu)良，但仍應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，作者認(rèn)為，本手術(shù)方法適用于股骨大小粗隆骨折分離，骨折不穩(wěn)定，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松不適合其它內(nèi)固定方法者;對內(nèi)固定失效患者，如骨質(zhì)嚴(yán)重疏松亦可用此方法。在手術(shù)過程中，由于粗隆間骨折較股骨頸骨折位置低，為保持股骨長度，需在術(shù)中用骨水泥重建股骨矩，并在假體固定中應(yīng)采用第3代骨水泥技術(shù)，使假體達(dá)到良好固定。在假體固定之前，應(yīng)用假體試模插入髓腔測試前傾角及肢體長度，并在此階段將移位的大小轉(zhuǎn)子復(fù)位并用鋼絲固定。如果不能復(fù)位小轉(zhuǎn)子，或不能準(zhǔn)確復(fù)位，難以確定前傾角，可將試模與股骨體額狀面成12°～15°前傾插入髓腔。將大粗隆解剖復(fù)位后以大粗隆頂端為標(biāo)志，假體股骨頭中心與大粗隆頂端在同一水平上。如果股骨頭中心在大粗隆頂端之上，患肢將會太長，無法復(fù)位;如果股骨頭中心在大粗隆頂端之下，患肢將會過短，易致脫位。

通過資料分析和本組經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，對于老年性股骨粗隆間性骨折，在條件允許的情況下行人工關(guān)節(jié)置換，不失為一種較好的治療方法，值得在臨床推廣應(yīng)用。

[1]Gorgel Haidukeych，T Andrew Israel，et al.Reverse obliquity fractures of the interthochanterie ergion of the femur[J].JBone Joint Surg(Am)，2001，83:643

[2]何明幫.骨(傷)科臨床診斷治療新技術(shù)與手術(shù)失誤防范處理實(shí)用全書(下)[M].長春:吉林電子出版社，2004.1530

[3]賈東林，鄧 江.人工關(guān)節(jié)置換治療老年股骨粗隆間粉碎性骨折[J].四川醫(yī)學(xué)，2008，29(4):427