包學(xué)紅 任淑香

(寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤外科 寧夏 銀川 750004)

食管癌、賁門癌手術(shù)創(chuàng)傷大，涉及頸、胸、腹部，增加了對心肺功能的干擾，加之全麻和氣管插管對氣管的刺激、術(shù)后疼痛等使患者不敢咳嗽、咳痰，至使患者術(shù)后呼吸道分泌物排出不暢、咳痰困難，肺部并發(fā)癥增多。為此，我們在圍手術(shù)期采取了相應(yīng)措施，使患者順利排痰，降低了肺部感染率，提高了手術(shù)成功率。

1 臨床資料

2007年元月～2009年12月，我科共收治食管癌、賁門癌患者209例。年齡51～84歲，男167例，女42例。吸煙者占80%。均在全麻下手術(shù)。術(shù)后并發(fā)肺部感染3例，吻合口瘺4例。經(jīng)積極的營養(yǎng)支持及精心護(hù)理，均治愈出院，無一例死亡。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 ①戒煙:有吸煙習(xí)慣的患者，勸其戒煙。煙草的致癌作用是肯定的，同時告之吸煙可抑制呼吸道黏膜上皮纖毛運(yùn)動，促進(jìn)杯狀細(xì)胞增生，并能明顯減弱支氣管肺泡的功能，從而使呼吸道分泌物增多，排痰能力降低。②加強(qiáng)患者的呼吸功能訓(xùn)練:患者入院后即開始訓(xùn)練做腹式呼吸和有效咳嗽，以防止術(shù)后胸式呼吸降低發(fā)生低氧血癥和不能有效咳痰而致的肺部感染。③注意患者的心肺功能:對年紀(jì)大、有慢性咳嗽、氣短、呼吸困難病史者，應(yīng)格外注意其心肺功能情況。比如患者必須靜坐或臥床休息，日常活動即出現(xiàn)心慌氣短，說明心功能差。如讓患者深吸氣后測其閉氣時間(屏氣試驗(yàn))，在20秒以下，提示肺功能減低。這類患者的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理尤其重要。④認(rèn)識和治療并發(fā)癥:為防止術(shù)后肺部并發(fā)癥，對有咳嗽、咳痰、氣喘等呼吸道感染患者應(yīng)給予祛痰、霧化吸入及抗炎治療，必要時應(yīng)做痰培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)。⑤保持室內(nèi)空氣新鮮、溫度適宜，避免上呼吸道感染。⑥加強(qiáng)口腔衛(wèi)生:口腔是潛在的感染源，口腔衛(wèi)生不良者會增加術(shù)后呼吸道、胸腔感染和吻合口感染的概率。要求患者飯后漱口，早晚刷牙，做好口腔清潔，有口腔感染性疾病者應(yīng)請口腔科醫(yī)生治療。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 鼓勵患者進(jìn)行有效的咳嗽、排痰。食道癌、賁門癌患者術(shù)后由于手術(shù)切口疼痛和擔(dān)心切口裂開，不敢進(jìn)行有效的咳嗽、排痰。護(hù)士應(yīng)協(xié)助患者拍背，以利于咳痰。必要時幫助患者咳痰。其方法是站在患者健側(cè)，用兩手扶持患者胸部，使胸部固定以減少患者疼痛。此時，正確掌握咳嗽反射的四個部分(刺激、吸氣、壓縮、逐出)，否則消耗體力。可采取刺激氣管或輕咳嗽數(shù)次，讓痰液積聚到氣管或喉頭形成較強(qiáng)的刺激，再吸氣，后用力即咳出。咳嗽、排痰的最終目的是達(dá)到肺完全膨脹，同時有利于胸腔引流。

2.2.2 早期活動，促進(jìn)肺擴(kuò)張。老年患者肺彈性差，術(shù)后應(yīng)早期進(jìn)行床上活動:①術(shù)后6h待生命體征平穩(wěn)，取半臥位;②對術(shù)后不能半臥位的患者應(yīng)經(jīng)常改變臥位;③拔除胸腔閉式引流管后2h應(yīng)鼓勵患者離床活動，先室內(nèi)，后室外，活動量逐漸增加，從而提高患者肺活量，還利于咳嗽、排痰。

2.2.3 保持胸腔閉式引流管道通暢。①觀察胸腔引流液的量及性質(zhì)的變化。術(shù)后初期的引流液為血性，逐漸轉(zhuǎn)為血清樣，術(shù)后12小時不超過500mL則為正常現(xiàn)象。術(shù)后胸腔引流量每小時在200mL以上，連續(xù)3小時，在補(bǔ)充血容量的同時應(yīng)報告醫(yī)生，盡早決定開胸止血。如果胸腔閉式引流液呈渾濁狀或乳白色應(yīng)該想到早期吻合口瘺、胸腔感染和乳糜胸的可能，應(yīng)報告醫(yī)生做相應(yīng)處理。②胸腔引流管與水封瓶之間的引流銜接應(yīng)完全封閉。③觀察胸膜腔有無負(fù)壓和漏氣情況。④觀察水封瓶壓力管內(nèi)液面波動情況，這是表示胸膜腔壓力的高低與引流管是否通暢的標(biāo)記。如果液面不波動，表示引流管不通暢，應(yīng)立即檢查引流管是否堵塞、壓迫、扭曲、滑脫等。每隔2～3小時用力擠壓引流管1次，以防血凝塊及纖維蛋白堵塞管腔。

2.2.4 超聲霧化吸入。超聲霧化吸入可使藥液變成微細(xì)的霧滴，隨患者呼吸進(jìn)入其支氣管肺泡，從而達(dá)到解除支氣管痙攣、減少氣道阻力、稀釋呼吸道分泌物、促進(jìn)痰液排出的目的。霧化時霧滴要適宜，同時囑患者深呼吸，以使其霧化藥液到達(dá)支氣管和肺泡。每日3次，每次5～10分鐘，時間不宜過長，以免大量痰液被稀釋后不能及時排出而發(fā)生窒息。

2.2.5 吸氧。食管癌、賁門癌術(shù)后一般應(yīng)給予低流量、間斷吸氧，對年邁、體弱、心肺功能較差者，或麻醉清醒較晚、麻醉藥物排泄慢、麻醉殘余作用較明顯時，可視具體病情延長吸氧時間。

2.2.6 吸痰。對年老體弱、身體極度衰竭的患者，常常無力咳嗽、排痰，可用電動吸引器吸痰，動作要輕柔，以免損傷氣管黏膜。必要時需經(jīng)支氣管插管吸痰或行氣管切開。