李曉燕 周冬梅 侯瑞蓮

(寧夏煤炭總醫(yī)院體檢辦 寧夏 石嘴山 753000)

高血壓腦出血是中老年人常見的急性腦血管病，其病死率和致殘率都很高，以往的保守治療病程長(zhǎng)，并發(fā)癥多。我院自2001年1月～2007年9月采用立體定向靶點(diǎn)血腫鉆孔引流加尿激酶溶凝治療高血壓腦出血86例，護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組86例，男59例，女27例，年齡39～82歲，平均58歲，均有高血壓病史，血壓180～220/110～140mmHg 45例，意識(shí)障礙按GCS評(píng)分3～5分19例，6～8分46例，9～13分21例[1]。偏癱57例，失語(yǔ)29例;單側(cè)瞳孔散大52例，雙側(cè)瞳孔散大34例;頭部CT掃描基底節(jié)出血48例，腦室出血14例，小腦出血11例，大腦半球白質(zhì)出血13例;血腫量30～80mL，平均51.75mL。其中出血破入腦室者12例，術(shù)后再出血9例，氣管切開51例。結(jié)果，86例患者經(jīng)立體定向血腫排空術(shù)治療后，有2例因再出血而死亡，對(duì)存活的84例患者進(jìn)行3個(gè)月以上隨訪，完全恢復(fù)自理能力的52例，部分生活能自理的19例，在攙扶下可行走者10例，臥床但意識(shí)清醒者2例，植物人1例。治愈的總有效率達(dá)98.9%。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 基礎(chǔ)護(hù)理

2.1.1 積極控制高血壓。高血壓的控制是預(yù)防術(shù)后再出血的重要措施。高血壓腦出血術(shù)后，部分患者可以出現(xiàn)突然血壓升高，致使腦血管灌注量明顯增加，容易發(fā)生再出血[2]。所以術(shù)后患者要24h監(jiān)測(cè)血壓的動(dòng)態(tài)變化，血壓過(guò)高者按醫(yī)囑給降壓藥，使血壓控制在120～140/90～110mmHg;同時(shí)要注意藥物的濃度和速度。本組有26例患者術(shù)后收縮壓大于180mmHg，35例血壓持續(xù)在160/120mmHg以上，給硝酸甘油10mg加入5%葡萄糖溶液250mL。由輸液泵持續(xù)給入，以平穩(wěn)降壓。

2.1.2 保持正確的臥位。正確的臥位是預(yù)防術(shù)后再出血的又一重要環(huán)節(jié)。高血壓出血量較大時(shí)，經(jīng)血腫排空后留有很大的殘腔，當(dāng)過(guò)度變換體位，尤其是頭部，會(huì)造成腦組織移位過(guò)度牽拉，使腦血管破裂而導(dǎo)致再出血。所以翻身時(shí)要輕柔、緩慢，頭部保持中位，同時(shí)抬高床頭15°～30°，以利靜脈回流，降低顱內(nèi)壓，促進(jìn)水腫消退，盡可能防止因不舒適的臥位而導(dǎo)致再出血。

2.1.3 做好心理護(hù)理。對(duì)術(shù)后意識(shí)較清醒，但肢體偏癱、失語(yǔ)、生活不能自理的患者，很容易產(chǎn)生焦慮、急躁和恐懼的心理。因此，對(duì)患者要給予耐心的解釋、安慰，消除患者的顧慮，防止情緒激動(dòng)或變化而導(dǎo)致再出血。本組8例患者再出血與此有關(guān)，給予及時(shí)處理后好轉(zhuǎn)。

2.2 病情觀察 術(shù)后觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征及肢體活動(dòng)變化，并詳細(xì)做好記錄。及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)再出血和腦疝先兆癥狀，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。一般術(shù)后6h或次日用5mL生理鹽水溶解6000U尿激酶注入血腫腔內(nèi)，夾閉引流管6～4h后開放引流，經(jīng)反復(fù)注入尿激酶溶解和引流出血性液體，術(shù)后2～4天經(jīng)CT檢查血腫全部或基本消除，拔除引流管。在注射尿激酶的24h內(nèi)，要特別注意患者意識(shí)及生命體征變化，以防止再出血發(fā)生。

2.3 血腫腔引流管的護(hù)理 立體定向血腫排空術(shù)后均有雙側(cè)或單側(cè)血腫腔引流管外接無(wú)菌引流袋。引流袋宜固定在床頭部15～20cm處，過(guò)高不利于引流，或者易使管內(nèi)液體反流入顱內(nèi)引起逆行性顱內(nèi)感染;過(guò)低易使血腫腔負(fù)壓過(guò)大而產(chǎn)生再出血的危險(xiǎn)。在治療和護(hù)理操作時(shí)，頭部要相對(duì)固定，以防引流管脫落。每天準(zhǔn)確記錄引流的量、顏色、性質(zhì)，保持穿刺部位敷料干燥、清潔，并每天更換敷料1次，如有污染隨時(shí)更換，患者外出檢查時(shí)，應(yīng)先夾管再搬動(dòng)患者，以防液體反流入顱內(nèi)。

2.4 加強(qiáng)生活護(hù)理 因高血壓腦出血患者術(shù)后常有失語(yǔ)、偏癱、生活不能自理和昏迷，因此要加強(qiáng)皮膚護(hù)理。據(jù)病情按時(shí)翻身按摩受壓部位，保持床鋪干燥清潔，防止褥瘡的發(fā)生。對(duì)留置導(dǎo)尿管的患者要保持尿管通暢，尿道口清潔無(wú)分泌物，防止尿潴留。每日用碘伏棉球行尿道口護(hù)理，必要時(shí)行膀胱沖洗。預(yù)防便秘，并做好口腔護(hù)理預(yù)防口腔炎。

2.5 預(yù)防肺部感染 對(duì)意識(shí)清醒者協(xié)助翻身拍背，霧化吸入以利痰咳出。不能咳出者給予吸出。對(duì)昏迷較深痰多而黏稠者，應(yīng)及早行氣管切開。氣管切開后必須充分濕化氣道，向氣管內(nèi)間斷滴入濕化液，如痰少而稀，間隔時(shí)間可為6～8h，如痰多而黏稠，間隔時(shí)間可為4～6h，同時(shí)配合霧化吸入。每2小時(shí)1次翻身叩背，以利痰液排出。吸痰時(shí)動(dòng)作易輕柔，左右旋轉(zhuǎn)將痰液吸出，吸痰應(yīng)適時(shí)，以免過(guò)多吸痰反而刺激呼吸道黏膜使分泌物增加，避免深部、大負(fù)壓長(zhǎng)時(shí)間吸引以防造成黏膜損傷引起水腫、出血，吸痰時(shí)間以15s為宜。

2.6 術(shù)后康復(fù) 對(duì)于意識(shí)清楚的患者，指導(dǎo)行四肢關(guān)節(jié)的屈伸和靜力性肌肉收縮鍛煉;對(duì)于偏癱和昏迷的患者，如無(wú)重要器官的功能障礙，可在醫(yī)護(hù)人員或指導(dǎo)家屬協(xié)助進(jìn)行被動(dòng)的功能鍛煉，以促進(jìn)康復(fù)。①增強(qiáng)肌力練習(xí):神智清醒患者取仰臥位指導(dǎo)進(jìn)行雙下肢踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及足趾小關(guān)節(jié)的屈伸鍛煉，雙下肢的直腿抬高鍛煉以及股四頭肌靜力性肌肉收縮鍛煉;對(duì)于偏癱患者，指導(dǎo)行健側(cè)肢體行上述鍛煉，并利用健側(cè)肘或手掌支撐做抬臀和拖動(dòng)身體上下運(yùn)動(dòng)，這樣可以防止褥瘡的發(fā)生，增加健肢的肌力，防止關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮，同時(shí)協(xié)助加強(qiáng)患肢的被動(dòng)鍛煉;對(duì)于昏迷的患者指導(dǎo)家人給予被動(dòng)鍛煉。在以上基礎(chǔ)上還要進(jìn)行雙上肢的練習(xí)，按摩全身及四肢的肌肉，各項(xiàng)鍛煉每日4～5組，每組30～40次，以此增加肌肉的力量防止肌肉萎縮，為下地行走作準(zhǔn)備。②起坐訓(xùn)練、傾斜床訓(xùn)練:將床頭揺高60°～80°。指導(dǎo)患者身體前傾手拉床檔緩慢坐起，待適應(yīng)后再躺下，如此反復(fù)，在此基礎(chǔ)上還要進(jìn)行手指的捏握、屈伸、對(duì)指、對(duì)掌、分指鍛煉，以增加手的靈活性和肌肉力量;昏迷和偏癱者可指導(dǎo)家屬協(xié)助鍛煉。③站立及扶持行走訓(xùn)練:意識(shí)清醒者由2人分站患者兩側(cè)扶持下地站立，待適應(yīng)后指導(dǎo)行走練習(xí)，邁步不可過(guò)大，雙人協(xié)助行走步態(tài)平穩(wěn)后，可由1人前拉患者雙手使其行走，最后鍛煉患者自行行走;偏癱者用一寬布帶系于患者足背，將布帶的另一端握于患者或家屬手中，指導(dǎo)患者先邁健足，然后拉布帶邁患足。對(duì)具有一定功能基礎(chǔ)的患者還可進(jìn)行日常生活能力的訓(xùn)練，包括穿衣、進(jìn)食、衛(wèi)生、家務(wù)活動(dòng)等訓(xùn)練，以逐漸增加患者的功能，從而達(dá)到最佳功能恢復(fù)狀態(tài)，提高患者的生活質(zhì)量。

[1]顧 沛.外科護(hù)理學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2002.195－195

[2]王 智，欒文忠.高血壓腦出血血腫清除吸引流術(shù)后血壓增高的影響因素[J].北京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2001，28(5):397