孫鐵偉,葛洪剛,葉 禹

(哈爾濱二四二醫(yī)院,黑龍江哈爾濱 150066)

氣胸就是胸膜腔內(nèi)氣體積聚引起肺萎陷。自發(fā)性氣胸分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類,繼發(fā)性氣胸指臨床或有證據(jù)表明患者有肺部疾患。

1 臨床資料

我院自 2004～2009年,繼發(fā)性自發(fā)性氣胸行手術(shù)治療25例,其中男性 21例,女性 4例。 年齡最小 49歲,最高 74歲,平均年齡 64歲;肺氣腫 19例,肺結(jié)核 6例。

2 方法和結(jié)果

本組患者住院后均首先行胸腔閉式引流術(shù),持續(xù)漏氣不止,而且是反復(fù)發(fā)作。均行常規(guī)后外側(cè)切口開胸探查,首先結(jié)扎、縫扎或用縫切器閉合漏氣部位然后用絡(luò)合碘紗布摩擦臟壁層胸膜或噴灑少量滑石粉,行胸膜固定術(shù)。常規(guī)下胸腔引流管、關(guān)胸。術(shù)后無死亡病例、同側(cè)復(fù)發(fā) 1例、術(shù)后單側(cè)肺未完全復(fù)張 1例。術(shù)后隨診 2年無復(fù)發(fā)。

3 討論

繼發(fā)性自發(fā)性氣胸是老年人的常見病和發(fā)多病,常見于50歲以上的老年患者,男性較多,與吸煙有關(guān)。老年人氣胸者均有不同程度的氣急,占 95%,與老年人基礎(chǔ)肺功能較差、肺代謝功能下降有關(guān)。老年人原發(fā)病多,曾患過肺結(jié)核、慢性支氣管炎、肺炎,致局限性胸膜增厚粘連者,發(fā)生氣胸后裂口被牽扯不易閉合,故老年人氣胸張力性多見,加之老年人免疫功能的減退易發(fā)生呼吸道感染,并發(fā)癥多,使病情更嚴(yán)重而復(fù)雜化,增加了治療上的難度,促使肺復(fù)張時間延長,也是造成病死的重要原因。因此,必須及時強(qiáng)化抗炎、排氣減壓,促使肺盡早復(fù)張,可有效地預(yù)防心肺功能衰竭,轉(zhuǎn)危為安。由于這些患者本身肺功能較差,對少量氣胸也無法耐受,再有查體叩診過清音或鼓音,聽診呼吸音弱或消失。肺CT掃描可以更好的確定病變部位,并區(qū)別肺大庖和氣胸。本組病人均行 X線和CT證實(shí),肺氣腫產(chǎn)生的肺大庖自愈的可能行很小,即使自愈時間也較長,極易復(fù)發(fā)。而且由于壓迫而加重病人的呼吸困難。早期手術(shù)可以解除對健康肺組織的壓迫,增加肺通氣和換氣。鑒別局限性氣胸和肺大皰。臨床要注意加以鑒別。

鑒別要點(diǎn)如下：①查看近期X線片及 CT片情況,以了解有無肺大泡的影像改變。②肺大皰一般不引起縱隔氣管移位。如存在上述改變,考慮氣胸。③診斷性胸穿,如局部能抽到氣體,考慮存在氣胸。④胸片診斷不清,可結(jié)合胸透,轉(zhuǎn)動病人體位觀察加以鑒別。

胸膜固定術(shù)是利用絡(luò)合碘破壞胸膜表面的腺體或用滑石粉作為一種粘合劑促使臟壁層胸膜粘連,從而消除胸膜間隙,避免氣胸的復(fù)發(fā)。采用滑石粉胸膜內(nèi)用藥治療 MPE已有 60余年歷史,至今仍在使用。據(jù)統(tǒng)計,治療有效率達(dá)90%以上,是較理想的粘著劑。應(yīng)用時經(jīng)內(nèi)窺鏡向患者胸膜腔內(nèi)均勻噴撒滑石粉,能獲得完全、持久的胸膜固定。四環(huán)素是較常見的硬化劑,具有價格低、度性小、耐受好、不影響抗癌藥物的作用,又兼有抗菌作用等特點(diǎn)。四環(huán)素可以刺激間皮細(xì)胞釋放對纖維母細(xì)胞活性的生長因子樣物質(zhì),可致胸膜粘連,其治療 MPE的有效率在 70%以上,治療 MPE的效果和用藥劑量呈正相關(guān)。近幾年,用四環(huán)素衍生物強(qiáng)力霉素或米諾四環(huán)素取代四環(huán)素治療 MPE,療效優(yōu)于四環(huán)素。紅霉素胸腔內(nèi)注射可使胸膜產(chǎn)生局部化學(xué)性炎癥,從而導(dǎo)致胸膜粘連,以達(dá)到治療MPE的目的。動物實(shí)驗(yàn)證實(shí),胸腔注射紅霉素后,MPE中的白細(xì)胞計數(shù)增加,胸膜表面出現(xiàn)炎癥和成纖維細(xì)胞增生。1g紅霉素溶入 5%葡萄糖注射液 30ml中,注入胸膜腔內(nèi),進(jìn)行胸膜腔粘連治療,總有效率為 84.6%。胸腔內(nèi)注入硬化劑最大的副作用是疼痛,一般和利多卡因同時使用,可以減輕疼痛。手術(shù)適應(yīng)癥：①單側(cè)氣胸胸腔閉式引流術(shù)后的持續(xù)漏氣 5天以上而且是反復(fù)發(fā)作。②雙側(cè)同時發(fā)生氣胸。手術(shù)以結(jié)扎、縫扎或或用縫切器切除肺大庖。綜上所述：手術(shù)結(jié)扎縫合加胸膜固定術(shù)是治療繼發(fā)性自發(fā)性氣胸最有效的方法,可以減少并發(fā)癥,降低復(fù)發(fā)率,提高老年人的生活質(zhì)量。