彭寶坤

(天津市靜?？h婦幼保健院,天津 301600)

急性胰腺炎是常見的外科急腹癥,其中 15%～20%為重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)[1],病情兇險,表現(xiàn)復雜,合并癥多,病死率高。近年來,由于對急性胰腺炎的發(fā)病機制、自然病程及胰腺壞死感染在胰腺炎中的重要性的的認識,以及在重癥監(jiān)護、內鏡技術、藥物等方面取得的進展,使 SAP的治療效果有了較大的提高。但是,即使在大的胰腺炎治療中心,病死率仍然高達 10%～20%。外科手術作為胰腺炎治療中的一個重要手段,在胰腺炎治療中有舉足輕重的地位,嚴格掌握胰腺炎的手術適應證、選擇最佳手術時機,對于進一步提高療效、縮短療程、簡化治療和降低費用具有重要的臨床意義。本文就胰腺炎的外科手術治療中的手術適應證及手術時機等相關問題做一綜述。

輕型胰腺炎約占急性胰腺炎的 80%,臨床表現(xiàn)較輕,多屬于自限性,炎癥可于 3～5d后消退,病死率 ＜1%,多不須針對胰腺的外科處理[1]。目前,胰腺炎外科手術的適應證主要是針對去除病因、特殊類型胰腺炎及并發(fā)癥。把握手術適應證同時,手術時機的確定在胰腺炎的手術治療中是一個關鍵問題,適時有效的手術在 SAP的治療中起著決定性的作用,反之,不恰當?shù)氖中g可能會加重病情甚至危及病人生命。目前認為,在 SAP病程的最初 2周,臨床主要表現(xiàn)為炎癥介質及細胞因子引起的 SIRS相關的臟器功能損害,大多合并有胰腺組織的壞死[2];后期器官功能的損害多發(fā)生于起病后 2～3周,通常與胰腺或者胰周壞死感染相關。理論上,早期手術去除壞死組織,可以減少炎癥介質來源,減少壞死組織感染的可能,達到預防感染及臟器功能障礙的目的。但是實際上炎癥介質的早期釋放往往先于組織壞死,手術清除壞死組織并不能打斷炎癥級聯(lián)效應。同時因為早期壞死組織與正常組織間還沒有明確的界限,不能避免清除健康的組織,手術后并發(fā)出血的風險較大及手術相關性感染發(fā)生率亦較高(30%)[3]。在唯一的前瞻性臨床試驗中,早期手術(72h內)與晚期手術(12d后)的病死率分別為 56%及27%,試驗因早期手術組的極高的病死率而不得不終止[4]。同時胰腺壞死的轉歸可能為壞死感染,亦可能為自行完全吸收或者不完全吸收形成假性囊腫。因此一般情況下不推薦針對胰腺壞死本身行手術治療。下面針對不同的手術適應證及其手術時機進行探討。

1 去除病因

在針對胰腺炎病因的手術治療中,主要是對膽源性胰腺炎的膽道因素而言;在我國,膽源性胰腺炎約占胰腺炎病人的 75%左右,膽囊內小結石或微小膽石(直徑＜3mm)的下移是引起膽源性胰腺炎的最常見原因,取出結石、解除胰膽管的梗阻是治療膽源性胰腺炎和控制其發(fā)展的重要手段。對有結石嵌頓、膽源性膿毒癥及梗阻性黃疸的病人,早期必須針對病因進行處理,常規(guī)應行內鏡檢查及引流,解除梗阻,大部分病人不需急診手術,急性期過后再行手術處理相關膽道疾病,但是在無相應條件或者內鏡治療失敗時,應行手術治療,解除膽道梗阻通暢引流膽汁[5]。對非梗阻性膽源性胰腺炎的病人,膽道疾病如果不加以處理,其胰腺炎的復發(fā)率據(jù)報道為 29%～63%[5]。Hammarstr om等[6]研究認為,對膽源性胰腺炎而言,單純的內鏡處理并不能徹底解決膽道的相關問題,只有清除膽道結石才能從根本上減少膽源性胰腺的復發(fā)及并發(fā)癥的發(fā)生;因此在胰腺炎控制后,為防止急性膽源性胰腺炎的復發(fā)及相關并發(fā)癥,應適時治療膽道相關疾病。Alimoglu等[7]報道首次發(fā)病入院即行膽道手術與復發(fā)后再次入院行膽道手術的病人間平均住院時間 15—29d vs 36—66d)及并發(fā)癥發(fā)生率(11%vs 43%)差異具有顯著性意義,認為通過首次入院選擇性的應用內鏡處理延遲膽道手術,臨床一般情況改善后行膽道手術是安全的,而出院后等待再行手術治療可能會導致膽源性胰腺炎復發(fā),并導致高并發(fā)癥發(fā)生率及延長住院時間。對非梗阻性的膽源性胰腺炎的病人推薦一次住院期間內處理,避免復發(fā)[5]。一般指南中推薦胰腺炎病情緩解后行手術治療,但病情緩解本身無客觀指標,可操作性較差。Neal on等[8]研究表明,于胰腺周圍液體積聚或胰腺假性囊腫吸收后行膽道手術是安全的;若囊腫持續(xù)存在,可于 6周后行囊腫手術治療同時處理膽道疾病,具有較好的客觀可操作性。

2 暴發(fā)性胰腺炎

約 25%的重癥胰腺炎病例在尚未出現(xiàn)感染的病程早期表現(xiàn)為快速進行性的多器官功能衰竭,臨床上將其定義為暴發(fā)性胰腺炎(fulminantacute pancreatitis,FAP);作為 SAP的特殊類型,其診斷及治療仍然存在爭議[9]。上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院 2005年報告 42例,存活 29例,死亡 13例,存活率 69%(29/42);其中手術 35例,手術率 83%(35/42),存活 27例,死亡 8例,存活率為 77%(27/35),非手術治療 7例,存活 2例,死亡 5例,存活率是 28～6%(2/7)。認為在積極保守治療仍有病情進行性惡化的趨勢,單純的保守治療不能改善病人臟器功能的情況下,應在充分ICU支持治療的基礎上,早期行手術治療,行腹腔、小網膜囊和腹膜后減壓,去除積聚的大量的胰性滲出,并建立良好的灌洗引流系統(tǒng),不斷地將胰性滲出引出體外,緩解局部和全身的改變,能防止 FAP所致MODS的繼續(xù)發(fā)展,可能收到較好的效果,推薦在 ICU治療基礎之上的早期手術治療。Isenmann等[9]也認為在 ICU治療無效的情況下,出現(xiàn)持續(xù)性器官功能障礙及病情迅速惡化的病人應該行早期手術治療。雖然當前對SAP的早期手術持反對態(tài)度,但就 FAP的早期手術治療已經逐步達成共識,對于手術時機要求早,方法要求簡單有效,行腹腔、小網膜囊、腹膜后減壓和灌洗引流,為病情逆轉創(chuàng)造條件。關于其手術的時機選擇尚無定論,當前最主要的問題是 FAP的診斷尚存在爭議,爭議焦點在于什么是“ICU保守治療無效”,須行進一步臨床研究給出相應的定義及標準[10]。

3 腹腔間隔綜合征(abdominal compatment syndr ome,ACS)

重癥胰腺炎早期具有所有潛在的導致腹腔內壓升高的條件,尤其在以胰周壞死、水腫為主要表現(xiàn)的 SAP中,早期嚴重的 SIRS導致毛細血管滲漏,胰腺和胰周、腹膜后組織廣泛而嚴重的炎癥、水腫;迅速的胰周、腹膜后以及腹腔內的大量血性滲液;腹腔內實質性器官的病理性腫大;在救治過程中大量的液體復蘇;所有這些進一步導致或加重胃腸道的水腫和運動障礙,出現(xiàn)腸梗阻,引起腹腔壓力升高。由于腹部壁層的順應性有限,一旦腹腔容量達到臨界值,腹腔內容物繼續(xù)增量就可以引起腹內壓顯著升高,迅速導致腎、肺、心血管、肝臟甚至中樞神經系統(tǒng)功能失代償,導致ACS。SAP并發(fā)ACS的發(fā)生率約為 11%,SAP并發(fā)ACS時,治療效果較差。Keskinen等報道 ICU治療的SAP中,并發(fā)ACS組的病死率為 50%,而無ACS組的病死率為 15%。上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院外科報道 25例 SAP合并 ACS,存活 14例,存活率為 56%,20例行手術治療,存活 13例,5例非手術治療病人中存活 1例,存活率是 20%,推薦在常用的非手術減壓治療措施如穿刺引流、血液超濾或促進腸蠕動的藥物治療處理無效的情況下,不論合并感染與否,均應早期行手術治療。Wong等[11]亦認為應行早期手術減壓治療;目前認為,SAP早期并發(fā) IAHT(腹內高壓)時,一旦發(fā)展為 ACS,就應給予確實有效的減壓治療。包括非手術和手術減壓關鍵是要及時有效。

4 胰腺壞死感染

重癥胰腺炎多伴有胰腺壞死,在有胰腺壞死的病人中40%～70%可發(fā)生感染;胰腺的壞死感染通常發(fā)生起病后的2～3周,壞死感染是 SAP的主要危險因素,相關的膿毒癥引起的MOF是威脅生命的主要并發(fā)癥,在保守治療時,壞死感染引起的多器官功能衰竭的病死率達 100%;與感染相關的并發(fā)癥約占急性胰腺炎病死率的 80%;預防性使用廣譜抗生素能降低感染的發(fā)生率但是不能提高存活率[1]。目前就胰腺壞死感染的手術治療已經形成共識。但在某些研究中認為,部分臨床表現(xiàn)平穩(wěn)的壞死感染病人可以通過長期應用抗生素及支持治療完全治愈,或者避免創(chuàng)傷較大的壞死清創(chuàng)術而通過較為簡單的經皮穿刺引流治愈[12],這些文獻多為小樣本的報道或個案報道,需要進一步加以研究。就胰腺壞死感染的手術治療已經形成共識,這就使胰腺壞死合并感染的診斷顯得為重要;FNAB(細針抽吸細菌學檢查)的診斷敏感性及特異性均較高,分別為 88%和 90%,同時在 CT的引導下,有較高的成功率并發(fā)癥也較少;但由于 FNA(細針抽吸)仍有一定的危險性,Rau等[13]認為在臨床上有膿毒癥表現(xiàn)的病人中使用較為合適,而不列為常規(guī)檢查。Beger等[14]研究表明,胰腺壞死合并感染的發(fā)生率隨著病情的進展而進行性提高,10d內發(fā)生的幾率較小,FNA多提示陰性結果;胰腺壞死感染多發(fā)生在起病 2～3周;一旦壞死感染診斷明確且臨床表現(xiàn)為明顯的膿毒血癥,條件允許的情況下應立即行手術清除壞死感染,通暢引流;如臨床表現(xiàn)尚平穩(wěn),目前認為,針對壞死感染的手術應推后至發(fā)病后 3～4周,使壞死組織與健康組織間有分界,為壞死清創(chuàng)術提供較好的條件的同時降低術后出血的發(fā)生率以及減少健康組織的損失,部分程度上避免遠期的內外分泌功能不全的發(fā)生[1]。

5 無菌性壞死

30%～60%的 SAP合并胰腺壞死的病人并不合并感染[1],為無菌性壞死。根據(jù)張圣道等提出的個體化治療方案,對無感染的胰腺壞死推薦保守治療;Bradley報道胰腺無菌性壞死行非手術治療幾乎全部成活。Beger等[15]認為無菌性壞死胰內壞死量＜50%保守治療是有效的,但胰腺壞死≥50%的最適治療仍不清楚;Isenmann等[16]研究組的結果表明無菌性胰腺壞死的范圍同器官衰竭的發(fā)生率及病死率相關。無菌性壞死早期合并持續(xù)進行性的器官功能障礙,ICU治療無效時,其實質為暴發(fā)性胰腺炎,ICU治療無效時應考慮早期手術,按相應原則處理;隨病程的進展,在發(fā)病后4周或 4周以后,無菌性壞死組織液化并形成包裹,其內混雜有部分胰腺分泌物和脫落的壞死組織,外面有一層囊壁包裹,形成類似假性囊腫的結構,通常有如下幾種結局：①小的包裹繼續(xù)機化、吸收、纖維化,經較長時間后成為瘢痕。②合并感染,成為胰周膿腫。③較大的壞死包裹,在特定的情況下可發(fā)生破裂形成腹膜炎,也可發(fā)生囊內出血。因此,對無菌性壞死,要根據(jù)具體情況加以判斷,不能一律行非手術治療,無合并癥時,保守治療不能吸收或伴臨床癥狀時,應于病情平穩(wěn)影像學提示包裹良好時行手術清除壞死組織或者介入治療。對出現(xiàn)感染癥狀或消化道壓迫癥狀的病人,無論病灶大小均需手術治療。

6 胰腺膿腫

胰腺膿腫多數(shù)情況下是由局灶性壞死液化繼發(fā)感染而形成的,常在發(fā)病后 4周或 4周以后發(fā)生,一旦診斷明確條件允許的情況下,宜急診行外引流術[17]。

6.1 胰腺假性囊腫：胰腺假性囊腫作為胰腺炎后期常見的并發(fā)癥,發(fā)病率約為 5%左右[18],可并發(fā)感染、大出血及區(qū)域性門靜脈高壓等并發(fā)癥。Bhansali等[19]報道假性囊腫并發(fā)囊內假性動脈瘤,動脈瘤腐蝕性破裂出血,病死率高達 30%～50%,同時感染、破裂、區(qū)域性門靜脈高壓等并發(fā)癥亦可危及病人生命,因此對假性囊腫的治療必須加以重視。當囊腫直徑≤6cm,無癥狀,可不做處理,隨訪觀察;對于直徑 ＞6cm,不能自行吸收的囊腫,密切隨訪觀察的同時,囊腫經過3個月仍不吸收者,可行內引流術,對經 B超、CT、MRI等影像學檢查證實確實無感染壞死組織塊者,可行經皮穿刺引流術;術前應行ERCP或者MRCP檢查,明確假性囊腫與主胰管之間的關系[6];同時在病程中若繼發(fā)感染則須行外引流術;病灶體積漸進性增大或出現(xiàn)消化道壓迫癥狀及全身性反應癥狀時,即應行手術引流,而不必待3個月后再做手術。

6.2 手術相關并發(fā)癥：Connor等[20]報道,行外科手術治療的病人,82%有并發(fā)癥,早期主要是多器官功能衰竭及出血,晚期主要是膽道狹窄、假性囊腫、胰瘺、胃腸瘺、切口疝,及胰腺外分泌功能不全,晚期并發(fā)癥中,16%需要外科或內鏡治療才能痊愈。由于胰腺炎手術的并發(fā)癥高發(fā)生率及多樣性,針對不同的并發(fā)癥,處理時機及方法不盡相同,根據(jù)具體并發(fā)癥本身選擇手術時機;總的原則是先行保守治療,無效時再考慮手術處理。基于對急性胰腺炎發(fā)病機制及病程的深入了解,特別是針對 SAP早期炎癥反應綜合征調控機制的了解,加之重癥監(jiān)護技術的進步,越來越多的重癥胰腺炎病人將通過非手術治療獲得痊愈。但在膽源性胰腺炎、暴發(fā)性胰腺炎等特定類型的胰腺炎及壞死感染、胰腺膿腫、胰腺假性囊腫、出血等并發(fā)癥的治療中,外科手術仍然有重要地位;把握手術的適應證及手術時機,選擇合適的手術方式對提高胰腺炎治療的療效、降低病死率、縮短療程、簡化治療方法和減少費用等方面具有重要的臨床意義。

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