朱志成

(浙江省慶元縣人民醫(yī)院分院,浙江 慶元 323800)

1 病例摘要

患者,男性,34歲,教師。10年前發(fā)現(xiàn)乙肝,5年前始反復(fù)谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高,高時達(dá) 200IU/L。2007年 5月 4日,查乙肝三系示:HbsAg陽性,HbeAg陽性,HbcAb陽性,HBVDNA6.8×107/L,IU/L,ALT142IU/L,在縣中醫(yī)院門診給拉米夫定 10mgqd治療。3個月后 HBV-DNA陰性,ALT正常,此后長期服用拉米夫定片,2008年 11月查 HBV-DNA 1.8×104/LIU/L,ALT118IU/L,查 YMDD變異陰性,加用護(hù)肝藥物,仍繼用拉米夫定。2009年 1月乏力加重,轉(zhuǎn)我院住院治療。查 HBV-DNA2.2×107/L,ALT563IU/L。停用拉米夫定片,改用恩替卡韋片 5mgqd。1月后ALT恢復(fù)正常,HBV-DNA1.1×106/L。 2009年 5月復(fù)查 HBV-DNA1.3×106/L,ALT20IU/L,赴市醫(yī)院就診,考慮恩替卡韋和拉米夫定有部分共同耐藥位點(diǎn),改用拉米夫定片聯(lián)合阿德復(fù)韋各10mgqd。2009年 6月份復(fù)查 ALT正常 HBV-DNA1.8×105/L。 2009年 9月復(fù)查 ALT正常,HBV-DNA9.8×105/L。2009年 10月份赴浙江大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診,查前 C區(qū)變異,肝功能仍正常?？紤]病毒變異導(dǎo)致多重耐藥,省專家建議給用替米夫定聯(lián)合阿德復(fù)韋治療。

2 討論

該例患者短期內(nèi)多重耐藥雖屬少見,但隨著乙肝病毒治療的逐漸推廣,病毒變異造成多重耐藥將是越來越嚴(yán)峻的事實(shí),在核苷酸類抗病毒藥物愈來愈受重視的今天,有必要再次審視病毒變異帶來的后果,干擾素治療不應(yīng)受到忽視。

從本例我們再次復(fù)習(xí),拉米夫定使用過程中 HBVDNA再次升高,YMDD變異即使檢測不出來,在排除其他情況后首先仍然觀察拉米夫定變異患者。恩替卡韋不是一個最好的選擇?，F(xiàn)在看來,對拉米夫定聯(lián)合阿德復(fù)韋共同耐藥,以有恩替卡韋耐藥史的口才,現(xiàn)在國際國內(nèi)都還很少,替米夫定和拉米夫定有共定的耐藥位點(diǎn),替米夫定聯(lián)合阿德復(fù)韋的方案的療效仍令人懷疑。其次,牟拉米夫定耐藥,HBA-DNA復(fù)制活躍,得是肝功能保持正常的口才,需要治療已上一個共識。但是對多重耐藥,HBA-DNA復(fù)制活躍,但是肝功能保持正常的患者,是否需要治療仍是值得研究的一個課題。