趙艷霞,王 鋒,孫丹宇

(哈爾濱二四二醫(yī)院,黑龍江哈爾濱 150066)

頸動(dòng)脈海綿竇瘺(carotid cavemous fistula CCF)是指海綿竇段內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈本身或其在海綿竇段內(nèi)的分支破裂與海綿竇之間形成異常的動(dòng)靜脈溝通所致一組臨床綜合征[1]。臨床患者常因眼部癥狀而首診于眼科,發(fā)病形式分為外傷性和自發(fā)性,后者臨床診斷較困難,易誤診為其他眼部疾患而延誤治療。現(xiàn)筆者搜集并總結(jié)自 2005年 5月至 2009年 1月在本院就診的 11例CCF患者,報(bào)告其眼部特征及相應(yīng)影像學(xué)檢查及治療,并對(duì)其臨床診斷特征進(jìn)行討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組共 11例,男性 5例,女性 6例;左眼 4例,右眼 6例,雙眼 1例;年齡 14～ 62歲,平均 32.4歲。其中 9例有外傷病史,占82%;出現(xiàn)癥狀至就診時(shí)間 20d～2m。11例均為首診于眼科,并經(jīng)眼科專(zhuān)科檢查及彩色多普勒超聲檢查,8例經(jīng) CT掃描,3例經(jīng)核磁共振檢查,4例經(jīng)數(shù)字減影檢查,2例經(jīng)脫球囊栓塞手術(shù)治療。

1.2 方法

1.2.1 眼部表現(xiàn)：全部病例均表現(xiàn)為程度不一的眼球表面血管擴(kuò)張,嚴(yán)重者眼紅,眼球表面血管迂曲呈螺絲狀.搏動(dòng)性眼球突出者 9例,眼球突出度為 14～19mm不等,平均 15.5mm,均可聞及與脈搏一致的眼球搏動(dòng)及血管吹風(fēng)樣雜音。2例有明顯的復(fù)視及眼球運(yùn)動(dòng)障礙,與外展神經(jīng)麻痹有關(guān),2例眼底靜脈擴(kuò)張,視乳頭水腫。3例伴有視力下降。個(gè)別患者主訴頭痛,眼瞼水腫等癥狀及眼內(nèi)壓升高。

1.2.2 彩色多普勒超聲檢查(CDI)：本組 11例CCF患者彩超檢查均表現(xiàn)為眼上靜脈擴(kuò)張及搏動(dòng),靜脈血逆流。二維超聲顯示眼上靜脈呈管狀低回聲區(qū)與心臟同步搏動(dòng),自眶上方向后外達(dá)眶尖部迂曲走行,管徑粗細(xì)不等.CDFI表現(xiàn)為靜脈動(dòng)脈化及血流反向的頻譜特征,血流為朝向探頭的紅色或紅藍(lán)相間的無(wú)彩色,前窗突后下方斑片狀五彩異常的血流影(11例)。

1.2.3 CT表現(xiàn)：使用德國(guó)西門(mén)子Balance螺旋CT掃描機(jī),8例中有7例可見(jiàn)明確的不同程度的眼球突出;4例可見(jiàn)有眶壁骨折;7例可見(jiàn)增粗?jǐn)U張的眼上靜脈擴(kuò)張,表現(xiàn)為從前向后外延伸的梭形血管影,中部稍膨大;8例患側(cè)海綿竇擴(kuò)大,增強(qiáng)時(shí)更為明顯;6例可見(jiàn)眶內(nèi)軟組織腫脹,表現(xiàn)為眶內(nèi)斑片樣陰影,5例可見(jiàn)眼外肌肥厚,表現(xiàn)為眼外肌彌漫性梭形肥厚。

1.2.4 MRI檢查：3例性 MRI檢查者均可見(jiàn)患者眼球突出及海綿竇擴(kuò)大,亦可見(jiàn)增粗的眼上靜脈的流空信號(hào)。

1.2.5 數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查：4例均可見(jiàn)增粗的引流靜脈形態(tài)及海綿竇的關(guān)系及明確頸動(dòng)脈海綿竇瘺口與增粗的眼上靜脈直接相通。

2 結(jié)果

本組 11例患者通過(guò)詳細(xì)的眼科檢查并輔以彩超檢查,部分經(jīng) CT及 MRI檢查,最后經(jīng) DSA檢查均被證實(shí)為頸動(dòng)脈海綿竇瘺,其中 2例于 DSA下脫球囊栓塞手術(shù)后突眼得以明顯緩解。由此可見(jiàn),影像學(xué)檢查在該病的診斷中起著非常重要的作用。

3 討論

頸動(dòng)脈海綿竇瘺(CCF)是眼科和神經(jīng)外科比較常見(jiàn)的一種顱內(nèi)動(dòng)靜脈直接交通的血管畸形性疾病。80%以上的患者因發(fā)現(xiàn)眼部的異常而首診于眼科。有時(shí)因經(jīng)驗(yàn)不足而易誤診為炎性假瘤、眼眶腫瘤、血管畸形、甲狀腺相關(guān)性眼病、青光眼、結(jié)膜炎、鞏膜炎而延誤治療,此點(diǎn)應(yīng)特別引起眼科醫(yī)生的注意。

發(fā)病原因及解剖因素：海綿竇是由靜脈擴(kuò)張形成的竇狀結(jié)構(gòu),左右各一。海綿竇的前面接受來(lái)自眶內(nèi)眼上和眼下靜脈,以導(dǎo)流眶內(nèi),眼內(nèi)及面部靜脈血,在海綿竇的后面連接巖上及巖下竇,并與枕骨及斜坡部分的基底靜脈叢發(fā)生聯(lián)系,兩側(cè)海綿竇在垂體凹的前后端各有一海綿間竇浴于靜脈血中,一旦這些動(dòng)脈破裂,使直接導(dǎo)流于海綿竇,竇內(nèi)壓力增加,損傷眼外肌及神經(jīng)[2]。分類(lèi)：按病因可分為外傷性 CCF(TCCF)和自發(fā)性 CCF(SCCF)[3];按解剖可分為頸內(nèi)和頸外動(dòng)脈海綿竇瘺;眼科醫(yī)生按臨床癥狀的嚴(yán)重程度分為高流量及低流量CCF。其中以第一種分類(lèi)最為常見(jiàn),其中 SCCF約占 1/4,目前原因尚不明確;TCCF較多見(jiàn),癥狀較典型。

CCF的癥狀和體征幾乎均表現(xiàn)在眼部,視力不同程度的下降,病程長(zhǎng)者可失明;紅眼和眼球表面血管擴(kuò)張,血管呈螺絲狀,紫紅色,有文獻(xiàn)報(bào)道此征為“紅眼短路綜合癥”[4],這也是病人首診于眼科的主要原因。眼球表面靜脈壓升高,鞏膜靜脈竇充血,長(zhǎng)期靜脈回流受阻時(shí),穹隆部結(jié)膜可腫脹突出于瞼裂外;搏動(dòng)性眼球突出及與脈搏一致的血管吹風(fēng)樣雜音,壓迫同側(cè)頸動(dòng)脈時(shí)血管雜音減弱或消失;復(fù)視及眼外肌麻痹,外展神經(jīng)出現(xiàn)的最早,最多見(jiàn);眼壓升高可致青光眼、白內(nèi)障、玻璃體混濁、眼底視盤(pán)充血、靜脈迂曲擴(kuò)張、視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜脫離。彩色多普勒超聲檢查可見(jiàn)眼上靜脈擴(kuò)張、搏動(dòng),靜脈血逆流,脈絡(luò)膜脫離及眶內(nèi)軟組織結(jié)構(gòu)腫脹。CT示眶上及眶下靜脈擴(kuò)張,擴(kuò)張的眼上靜脈是從前向后的弧形陰影,增強(qiáng)明顯直達(dá)海綿竇,嚴(yán)重者扭曲成團(tuán)塊狀。冠狀位掃描以迂曲的盤(pán)狀或扁圓形為主,呈淚滴狀[5]。眼外肌肥厚及眼球突出。MRI可顯示增粗的引流靜脈形態(tài)及與海綿竇的關(guān)系。DSA可清楚的顯示頸內(nèi)動(dòng)脈與海綿竇的關(guān)系,是診斷的最主要手段。診斷要點(diǎn)：眼部特殊的臨床表現(xiàn)及彩色超聲檢查、CT、MRI、DSA示本病的診斷并不困難。目前的常用治療方法有：頸動(dòng)脈壓迫;頸部動(dòng)脈結(jié)扎;海綿竇孤立術(shù);游離肌塊栓塞;介入性可脫球囊栓塞術(shù)[6],該手術(shù)是目前普遍采用的治療方法,簡(jiǎn)單易行,安全可靠,術(shù)后療效顯著?？傊?在實(shí)際工作中,通過(guò)有效的專(zhuān)科檢查及充分利用影像學(xué)信息可以達(dá)到對(duì)本病的確診目的,為患者獲得及時(shí)準(zhǔn)確的治療提供足夠的信息。

[1]林治瑾.臨床外科學(xué)[M].天津：科學(xué)技術(shù)出版社,1994,588.

[2]宋國(guó)祥.眼眶病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社：2001,332-326.

[3]涂同今,章祥.頸動(dòng)脈海綿竇瘺的臨床診斷與治療[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2002,1(1)：87.

[4]亢曉麗,李冰,張勁松.應(yīng)用 B超診斷紅眼短路綜合癥[J].中國(guó)使用眼科雜志,2004,22(3)：217-220.

[5]Janus C,Krivisky B,Mcssina A.The teardrop appearance of thesuperior ophthalmology and c linical course[J].Ophtthalmology,1984,91：31-44.

[6]凌峰.介入神經(jīng)放射學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1991,83.