駱艷玲

安徽省馬鞍山市人民醫(yī)院， 安徽 馬鞍山 243000

液、氣胸治療中應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理

駱艷玲

安徽省馬鞍山市人民醫(yī)院， 安徽 馬鞍山 243000

目的 探討液、氣胸治療中應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法 對(duì)15例氣胸和23例胸腔積液患者采用中心靜脈導(dǎo)管穿刺引流或抽氣治療進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 36例治愈，2例改手術(shù)治療。結(jié)論 采用中心靜脈導(dǎo)管治療的氣胸和胸腔積液患者，做好積極的術(shù)前準(zhǔn)備，加強(qiáng)導(dǎo)管及其相關(guān)護(hù)理，是治療成功的關(guān)鍵。

中心靜脈導(dǎo)管；引流； 液、氣胸； 護(hù)理

中心靜脈導(dǎo)管植入胸腔治療液、氣胸，已成為較為常用的治療手段。其導(dǎo)管尖端柔軟，創(chuàng)傷小，對(duì)肺及胸膜刺激小，組織相容性好，不易形成繼發(fā)性胸腔積液，同時(shí)不損傷肋間血管導(dǎo)致繼發(fā)性血胸[2]?；颊呋顒?dòng)方便，引流效果好，能及時(shí)、充分引流胸腔液體、氣體。但如何加強(qiáng)其護(hù)理，減少繼發(fā)感染，提高治療成功率，仍是臨床十分關(guān)注的課題。本文回顧性分析我院2005年至2008年間用中心靜脈導(dǎo)管植入治療38例液、氣胸患者的臨床資料。同期總結(jié)體會(huì)、經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年至2008年氣胸15例，肺壓縮30%-90%,年齡（17-65）歲，平均35.2±10.86歲,男12例,女3例, 胸腔積液23例,其中外傷后胸腔積液17例,術(shù)后胸腔積液6例,男19例,女4例,年齡35-68歲,平均50.4±9.68歲,平均置管時(shí)間5-7天，結(jié)果36例患者經(jīng)引流或氣體抽吸而治愈，2例患者改手術(shù)治療。

1.2 操作方法 選用一次性使用中心靜脈導(dǎo)管包16Ga×20cm（內(nèi)有穿刺針、注射器、中心靜脈導(dǎo)管、J形引導(dǎo)鋼絲）；2%利多卡因5m l，醫(yī)用膠布，一次性透明粘貼。氣胸病人根據(jù)術(shù)前X線胸片定位，大部分患者以第Ⅱ肋間鎖骨中線處為穿刺點(diǎn)，胸腔積液病人可選肩胛線7-9肋間、腋后線7-8肋間、腋中線6-7肋間、腋前線5-6肋間為定位點(diǎn)。常規(guī)皮膚消毒鋪巾，用2%利多卡因進(jìn)行局麻，局麻滿意后，用注射器連接穿刺針，從肋間隙中間垂直緩慢進(jìn)針，邊進(jìn)邊回抽，當(dāng)有落空感并抽出液體或氣體后停止進(jìn)針，放入J形引導(dǎo)鋼絲，小心拔出穿刺針，沿引導(dǎo)鋼絲放中心靜脈導(dǎo)管入胸腔約10-15cm，退出引導(dǎo)鋼絲，導(dǎo)管接注射器進(jìn)行抽吸，根據(jù)抽吸液、氣體的難易情況調(diào)整導(dǎo)管至合適的深度，透明粘貼與醫(yī)用膠布固定導(dǎo)管。氣胸用60m l注射器逐管抽吸氣體，能完全吸盡者予肝素冒封管，4-6小時(shí)后再次抽吸，如此反復(fù)直至肺完全復(fù)張無氣體吸出，氣體不能抽盡者接負(fù)壓引流瓶，負(fù)壓<20cm水柱，操作過程中要注意抽吸速度不宜過快，以防發(fā)生復(fù)張性肺水腫；胸腔積液放液時(shí)，將一次性輸液皮管沿茂菲氏滴管上部剪斷連接一次性引流袋建立引流通路，保證密封。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 心理護(hù)理 主動(dòng)與患者溝通，向患者介紹置管的目的、方法、效果、優(yōu)點(diǎn)及與傳統(tǒng)置管方法的區(qū)別。亦可請(qǐng)同類患者現(xiàn)身說法，消除患者的緊張恐懼心理，取得信任與合作，積極配合治療。

2.1.2 術(shù)前指導(dǎo) 向患者介紹置管過程，術(shù)中配合，術(shù)后可能出現(xiàn)的不適，并指導(dǎo)患者如何正確有效的咳嗽及呼吸功能訓(xùn)練及臥位與帶管活動(dòng)活動(dòng)的指導(dǎo)。

2.2 導(dǎo)管護(hù)理

2.2.1 妥善固定導(dǎo)管，避免滑脫。注意導(dǎo)管體外部分必須有效固定，將體外導(dǎo)管放置呈“S”狀彎曲，在圓盤上貼膠帶，覆蓋一透明膜可用3M敷貼在導(dǎo)管及穿刺部位，貼膜下緣與圓盤下緣平齊。近穿刺點(diǎn)皮膚再用敷貼加強(qiáng)固定，末端用膠布固定患者的胸壁上，并用別針將引流管固定患者衣服上，防止引流管在不慎中脫出。

2.2.2 觀察并記錄引流液的量、性質(zhì)并制定引流計(jì)劃及時(shí)記錄。在置管后第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)引流液應(yīng)不超過1000時(shí)m l，引流液速度不宜過快，可使用輸液調(diào)節(jié)器進(jìn)行調(diào)節(jié)，一般以50m l/h,及時(shí)記錄引流液的量與性狀[4]。如患者出面色蒼白、頭暈、惡心、心慌等表現(xiàn)應(yīng)立即夾管停止引流并取平臥位，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)、吸氧及遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物等措施。

2.2.3 確保引流暢通，防止管道阻塞。傳統(tǒng)胸腔閉式引流用定時(shí)擠壓引流管方法，可有效防止阻塞。中心靜脈導(dǎo)管細(xì)，擠壓效果不顯著，易發(fā)生管道阻塞。如無液體引出，排除體位不當(dāng)、導(dǎo)管扭曲，證實(shí)管道阻塞后可用生理鹽水10m l-20m l緩慢正壓沖洗管道[1],使之恢復(fù)暢通。并檢查各連接口的牢固與密閉性。

2.2.4 對(duì)與膿性胸液需定時(shí)沖洗并灌注藥物時(shí)可連接三通管，利用三通效應(yīng)定時(shí)沖洗引流并注入藥物進(jìn)行沖洗。每日更換沖洗皮條及引流袋。

2.4.5 對(duì)于氣胸患者可用60m l注射器逐管抽吸氣體，第一次抽氣量800m l,能完全吸盡者予肝素冒封管，4-6小時(shí)再次抽吸。如此反復(fù)直至肺完全復(fù)張無氣體吸出。氣體不能抽盡者接負(fù)壓引流瓶，負(fù)壓小于20cm水柱。注意抽吸不易過快，防止復(fù)張行肺水腫。

2.3 嚴(yán)格無菌操作，防止感染 術(shù)后建議使用無菌透明貼膜固定。使用這樣的貼膜使導(dǎo)管入口與外界環(huán)境隔離，便于觀察導(dǎo)管及穿刺點(diǎn)，牢固、防止導(dǎo)管移動(dòng)。透明膜應(yīng)在第一個(gè)24小時(shí)更換，以后每周更換1-2次[3]，發(fā)現(xiàn)貼膜污染、潮濕脫落或危及導(dǎo)管時(shí)及時(shí)更換。更換時(shí)在嚴(yán)格無菌操作下，用碘伏和酒精消毒穿刺點(diǎn)周圍皮膚，從穿刺點(diǎn)向外做旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，直徑不小于6-8cm，引流管接一次性引流袋每日更換，引流袋低于穿刺點(diǎn)60cm以上，以免引流液逆行進(jìn)入胸膜腔引起感染。

2.4 健康教育

2.4.1 活動(dòng)指導(dǎo) 告知患者術(shù)后以臥床休息，半臥位為主，勿劇烈活動(dòng)，更換體位時(shí)動(dòng)作亦慢，尤其是夜間翻身時(shí)，防止導(dǎo)管滑脫。

2.4.2 呼吸功能訓(xùn)練指導(dǎo) 指導(dǎo)病人進(jìn)行最有效的呼吸方法，增大通氣量，加強(qiáng)膈肌和輔助呼吸的運(yùn)動(dòng)，改善脊柱和胸廓活動(dòng)狀態(tài)?？刹捎酶故胶粑ê粑徛⑸铋L(zhǎng)，放松所有輔助呼吸機(jī)群，避免上胸廓活動(dòng)，吸氣為主動(dòng)活動(dòng)，呼氣為被動(dòng)活動(dòng)。亦可采用吹氣球，改善肺功能增加肺活量。

2.4.3 指導(dǎo)病人掌握有效咳嗽方法，輔以胸部叩擊與胸壁震蕩，促進(jìn)肺內(nèi)分泌物排出。其理想的體位是坐直，讓病人了解咳嗽的機(jī)制，即深呼吸，然后關(guān)閉聲門，引起胸內(nèi)和腹內(nèi)壓的增高，然后聲門開放，腹肌有力地收縮，使氣體快速?zèng)_出。

2.4.4 加強(qiáng)飲食指導(dǎo) 胸腔積液丟失的蛋白質(zhì)易導(dǎo)致負(fù)氮平衡，削弱患者的免疫力，需補(bǔ)充足夠的蛋白質(zhì)及熱量。囑患者進(jìn)食高蛋白、高維生素飲食，必要時(shí)補(bǔ)充人體白蛋白，增強(qiáng)體質(zhì)。

2.4.5 出院指導(dǎo) 出院后注意休息，避免感冒受涼，出院1-3月定期復(fù)查，如有胸痛、胸悶不適及時(shí)就診。

3 小 結(jié)

中心靜脈導(dǎo)管置入胸腔引流液體、氣體安全有效，護(hù)理操作簡(jiǎn)單，可調(diào)節(jié)引流速度，避免因引流過快、過多致胸內(nèi)壓驟降發(fā)生肺水腫和循環(huán)障礙。導(dǎo)管對(duì)胸膜損傷小，減輕患者痛苦，提高患者的自理能力。及時(shí)觀察引流效果、處理堵管現(xiàn)象、做好消毒處理是護(hù)理的關(guān)鍵.

1.劉連杏.中心靜脈導(dǎo)管行胸腔穿刺引流積液的護(hù)理體會(huì).基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)論壇.2007:11（7）B

2.鄧?yán)张?應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管在惡性胸腔積液引流中的護(hù)理.中華實(shí)用護(hù)理雜志.2005:21（12）

3.錢佳北,熊永會(huì).中心靜脈導(dǎo)管引流胸腔積液34例護(hù)理體會(huì).貴州醫(yī)藥.2007，7(31)7

4.王玨 杜麗 丁德全 等 PICC置管血栓形成中運(yùn)用彩色多普勒超聲定期隨訪的意義 罕少疾病雜志[J]2008 15(2)

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2009-11-11