王 冰

(聊城職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理系 山東 聊城 252000)

腸扭轉(zhuǎn)是一種嚴(yán)重的機(jī)械性腸梗阻，在我國多發(fā)生在小腸。常因患者就診晚，醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足，責(zé)任心不強(qiáng)，采集病史不全，檢查不全，觀察病情不仔細(xì)，在不同程度上手術(shù)遲緩，造成嚴(yán)重后果。

1 病例資料

病例1:患者，男，36歲。因“上腹隱痛9天，腹痛加重伴嘔吐、腹瀉2天”急來院就診。急診室給予止痛劑和抗生素，癥狀未見緩解。次日7時(shí)，再次用嗎啡肌注似有好轉(zhuǎn)，即行腹部X線透視，見腹腔有多個(gè)大小不等的液平面。追問病史，4年前因十二指腸球部潰瘍行胃大部切除和胃空腸吻合術(shù)。當(dāng)日下午4時(shí)，患者出現(xiàn)休克癥狀，以“中毒性休克、粘連性腸梗阻”收住外科。體檢:體溫 37.2°C，脈搏:128 次/分，呼吸 25 次/分，血壓:11.3/8kpa(1mmHg=0.133kpa)。意識清楚，急性病容，皮膚鞏膜無黃染，心肺檢查正常，腹部膨隆，可見腸型，全腹肌緊張，有明顯壓痛和反跳痛，未觸及實(shí)質(zhì)性包塊，移動(dòng)性濁音(－)，腸鳴音消失。經(jīng)過積極的術(shù)前準(zhǔn)備，于當(dāng)晚10時(shí)在連續(xù)硬膜外麻醉下行剖腹探查術(shù)，可見腹腔內(nèi)有700mL的暗褐色混濁腐臭液體，距Treitz韌帶6cm至回盲部10cm的小腸廣泛壞死，空腸輸入袢從原胃空腸吻合口的后方疝入，呈順時(shí)針方向扭轉(zhuǎn)360度，予以復(fù)位，并在充血水腫的腸系膜根部注入0.5%的普魯卡因，觀察半小時(shí)，腸管無任何好轉(zhuǎn)，決定給予切除，再做Roux－y吻合術(shù)，僅剩下小腸10cm。術(shù)后抗休克、抗感染治療，用靜脈高營養(yǎng)維持生命。

病例2:患者，女，22歲，已婚。因上腹部持續(xù)疼痛、陣發(fā)性加劇伴嘔吐3天，閉經(jīng)5個(gè)月，以“急性胰腺炎”收入院。既往有類似腹痛史。體檢:體溫38.9℃，脈搏90次/分，呼吸22次/分，血壓17.2/10.3kpa。急性病容，皮膚鞏膜無黃染，心肺未見異常，腹部膨隆，無腸型及蠕動(dòng)波，左上腹有壓痛，無反跳痛，移動(dòng)性濁音(－)，宮底平臍，腸鳴音活躍。血常規(guī)檢查:血色素90g/L，白細(xì)胞8.7×109/L，中性87%，淋巴16%，尿淀粉酶64U(溫氏法)。對癥治療，病情有所緩解。但在入院后第4日腹痛腹脹加劇，嘔吐物為膽汁樣液體，出現(xiàn)休克體征，繼而全腹有壓痛和反跳痛，腸鳴音消失，腹腔穿刺液鏡檢膿細(xì)胞(?)，白細(xì)胞(?)。于當(dāng)晚在全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中可見腹腔內(nèi)有大量糞水樣液體約1200mL，胰腺未見異常，全小腸壞死，盲腸壞死，回盲部位于左腹部結(jié)腸脾曲處，腸系膜根部順時(shí)針方向扭轉(zhuǎn)2周，即行全小腸和右半結(jié)腸切除，行十二指腸和橫結(jié)腸對端吻合，腹腔引流。術(shù)后第8天對宮內(nèi)死胎進(jìn)行清除，術(shù)后恢復(fù)尚順利。但終因全身營養(yǎng)差，機(jī)體抵抗力低下，腹腔感染伴多器官功能衰竭死亡。

2 討論

本文中所列舉的2個(gè)病例，因各種原因都程度不同的延誤了手術(shù)時(shí)機(jī)，造成了患者死亡或不可挽回的損失。當(dāng)急腹癥的診斷未明確時(shí)，濫用了強(qiáng)有力的鎮(zhèn)痛劑，如嗎啡、杜冷丁、阿托品等，掩蓋了腹部體征，如病例1。對典型的病史和復(fù)雜的病情變化，醫(yī)生往往缺乏全面而認(rèn)真的分析。如例2中自起病至出現(xiàn)梗阻癥狀8天中未作X線腹部透視或拍片，只考慮到胰腺炎和妊娠，當(dāng)腸梗阻的癥狀典型時(shí)才施行手術(shù)，造成了小腸切除導(dǎo)致最終死亡。對小腸扭轉(zhuǎn)所具有的特殊表現(xiàn)認(rèn)識不足，例2更是如此。小腸扭轉(zhuǎn)是一種嚴(yán)重的機(jī)械性腸梗阻，常因發(fā)生血運(yùn)障礙，導(dǎo)致較長一段或全部小腸的壞死，其治療效果極差，我國腸扭轉(zhuǎn)的病死率在15% ～40%[1]，有的高達(dá)50%以上。即使患者成活，也因小腸廣泛切除，造成短腸綜合征[2]，嚴(yán)重地影響患者生活質(zhì)量。

小腸扭轉(zhuǎn)約占腸梗阻總數(shù)的1.1%[3]，可發(fā)生在任何年齡。在成人多因手術(shù)、結(jié)核和局限性腹膜炎等病變后發(fā)生的粘連引起。青壯年農(nóng)民多見，在兒童多為胚胎中腸發(fā)育旋轉(zhuǎn)不良所致，其扭轉(zhuǎn)方向多為順時(shí)針，一般扭轉(zhuǎn)在360°以上。小腸扭轉(zhuǎn)治療成敗的關(guān)鍵是早期診斷和早期手術(shù)。如何做到對小腸扭轉(zhuǎn)的早期診斷，除了一般地掌握機(jī)械性腸梗阻的痛、吐、脹、閉4個(gè)要點(diǎn)外，還應(yīng)該對腸絞窄做出明確的判斷，特提出如下幾點(diǎn)供參考:①發(fā)病急驟，疼痛持續(xù)固定，有時(shí)腰背痛。②腹膜刺激征及腹痛性包塊。③脈快而細(xì)，體溫升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。④可有早期休克體征象。⑤有嘔血、便血或血性腹水。⑥X線腹部平片顯示:閉袢型梗阻征象或腸管呈同心圓狀、香蕉狀特殊排列，常見空、回腸換位征，脊椎側(cè)彎也多見;X線陰性結(jié)果也不能完全排除小腸扭轉(zhuǎn)的可能，對具有臨床癥狀的X線陰性結(jié)果患者，臨床醫(yī)生應(yīng)善于綜合分析，做出正確診斷[4]。⑦血清無機(jī)磷測定，在大片腸壞死時(shí)明顯增高，肌酸磷酸激酶、乳酸脫氫酶及同工酶的測定有變異，這些可為早期診斷提供依據(jù)。

一經(jīng)診斷為腸扭轉(zhuǎn)或其他的絞窄性腸梗阻應(yīng)立即進(jìn)行緊急的手術(shù)治療[5]。Strewardson提出四項(xiàng)指標(biāo):白細(xì)胞＞10×109/L，體溫＞37.8℃，脈搏＞96次/分，局限性壓痛。如果有一項(xiàng)指標(biāo)就應(yīng)手術(shù)，有兩項(xiàng)指標(biāo)需緊急手術(shù)。這些在一定的范圍內(nèi)可作為參考，可降低腸的壞死率。作者認(rèn)為，對于機(jī)械性腸梗阻一定要注意嚴(yán)密的觀察，正確的掌握手術(shù)時(shí)機(jī)。當(dāng)出現(xiàn)腸鳴音由強(qiáng)變?nèi)?，疼痛由重變輕，脈搏變得細(xì)而快，進(jìn)行緊急手術(shù)是非常必要的。

在小腸扭轉(zhuǎn)的手術(shù)中，對于小腸生機(jī)的判斷是一個(gè)重要的問題。因?yàn)閴乃赖哪c管不切除，會(huì)使患者病情繼續(xù)惡化，如例2。若將有生機(jī)的腸管切除，勢必對患者造成更大的打擊，因此對于可疑的腸管，如何判斷其生機(jī)就顯得格外重要。鑒定腸壁的生機(jī)標(biāo)準(zhǔn)主要是觀察腸壁的色澤，腸系膜動(dòng)脈的搏動(dòng)，腸壁受刺激后的收縮能力。凡腸袢的絞窄已經(jīng)解除，用溫?zé)岬柠}水紗布將腸管熱敷10～15分鐘，必要時(shí)可在腸系膜根部用0.5%普魯卡因行封閉注射[5]，以解除可能存在的血管痙攣現(xiàn)象。如有下列現(xiàn)象存在者可視為腸袢已經(jīng)失去生機(jī):①腸壁的顏色仍為暗黑色或紫黑色無好轉(zhuǎn)者;②腸袢之漿膜已失去正常光澤、腸管已出現(xiàn)癱瘓擴(kuò)大現(xiàn)象者;③腸壁已失去蠕動(dòng)能力，用血管鉗等稍加擠壓刺激仍無收縮反應(yīng)者;④腸系膜或腸壁做透光試驗(yàn)，看不到小動(dòng)脈搏動(dòng)，血管內(nèi)淤血，切開腸壁漿肌層無出血者。既使如此，有時(shí)也難于精確判定腸壁的生機(jī)，那就要根據(jù)情況處理:如受累的腸袢不長，切除吻合術(shù)不致使手術(shù)死亡率明顯增高，以切除為佳;若受累腸袢較長，切除不十分安全，又不能肯定壞死，在這種情況下，只可暫時(shí)做腸外置處理。

[1]吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2004.482

[2]Tabassum H M，CH M A，Bukharim A，et al.Small bowel volvulus leading to gangrene and short bowel syndrome[J].J Coll Physicians Surg Pak，2005，15(1):55

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