楊金廷 慕林森 田紅軍

(潞安新疆煤化工集團公司醫(yī)院外科 新疆 哈密 839003)

閉合性腹部損傷小腸(不含十二指腸)破裂是腹部受到直接或間接暴力引起的小腸損傷。小腸損傷在腹部閉合性損傷中比較常見,約 5%～15%[1]。診斷治療并不困難,但臨床上誤診、漏診病例并不少見,錯過了良好的治療時機,出現(xiàn)不良的嚴重后果。本院自 2001年 3月 ～2009年 12月共收治此類患者 41例,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 41例患者中男 29例,女 12例,最小年齡 7歲,最大年齡 78歲,平均年齡 40.6歲。損傷的原因:車禍 21例,高處墜落傷 4例,超持重物 1例,牛頂傷 3例,擠壓傷 6例,斗毆傷2例,摔傷 2例,嵌頓疝復位粗暴 2例。入院時間 2小時以內(nèi) 17例,24小時以內(nèi) 16例,24小時以上 8例,其中最長 1例 95小時。受傷的部位:空腸 13例,回腸 20例,空回腸之間 8例。破裂口最小 0.3cm×3cm,最大為腸管基本橫斷,1處損傷 28例,2處損傷 9例,3處以上損傷 4例,合并脾臟破裂 3例,肝臟破裂 2例,顱腦損傷 3例,膀胱損傷 2例,并發(fā)感染性休克 2例,出血性休克 3例。41例中均有明確的外傷史,明顯腹痛,伴有不同程度的嘔吐,有膈下游離氣體 21例,腹穿陽性 28例,腹腔灌洗 5例均陽性結(jié)果,腹部 CT檢查 16例,8例確診,4例腹腔鏡檢查均明確診斷。

1.2 治療方法 單純破裂修補術(shù) 26例,小腸部分切除 10例,合并臟器損傷手術(shù)脾臟切除2例,脾臟破裂修補術(shù) 1例,肝臟破裂修補 2例,1例網(wǎng)膜填塞縫合 1例,顱腦損傷硬膜外血腫開窗清除血腫 1例,膀胱破裂修補 1例。

2 結(jié)果

治愈 39例,死亡 2例,病死率 4.87%,術(shù)后肺部感染 3例,盆腔膿腫 1例,切口感染發(fā)生裂開 1例,腹腔膿腫 1例,腸粘連梗阻 1例,死亡 2例,原因為:1例住院期間突發(fā)心肌梗死,另 1例是發(fā)病距手術(shù)時間過長,術(shù)后出現(xiàn)了感染中毒性休克,多臟器功能衰竭。

3 討論

3.1 受傷的機制 從解剖上來講,小腸占據(jù)腹腔很大空間,腹腔周圍大部分為軟組織,無骨骼保護,易受損傷。損傷多見于暴力直接或間接施于腹部,小腸被擠壓至腰椎,造成破裂。還可因腹腔壓力驟增時(如墜落時腹腔強烈收縮);局部腸管或為壓力增加的“閉襻”而造成破裂,另外少數(shù)病理情況下如慢性炎癥或憩室等外傷時也易致破裂。

3.2 診斷 外傷性小腸破裂典型表現(xiàn)為腹痛、腹脹、腹肌緊張、壓痛及反跳痛、腸鳴音減弱等腹膜刺激癥狀[2]。閉合性小腸損傷早期部分病例缺少典型的臨床表現(xiàn),易出現(xiàn)漏診或誤診,對漏診的原因進行歸納:①對病史和受傷的機制了解的不仔細不全面不深入。②醫(yī)生責任心不夠強,警惕性不高,查房不及時,首診醫(yī)生負責制及三級醫(yī)師查房制度落實不到位。③患者病情不穩(wěn)定、意識改變、查體不合作、可能存在復合傷等。④與醫(yī)生的經(jīng)驗有關(guān),入院評估不充分,影像資料診斷錯誤,對病情未進行動態(tài)觀察。⑤腹痛和腹膜炎癥狀的輕重和出現(xiàn)的時間早晚,可與小腸破裂的部位和腸壁損傷嚴重程度有密切關(guān)系,空腸破裂時溢出的腸內(nèi)容物化學刺激性強,可致嚴重的腹膜炎,遠端回腸內(nèi)的液體,多為中性,化學刺激性輕,傷后出現(xiàn)腹膜炎輕,也較為局限。小腸穿孔小,可被食物殘渣、凝血塊或外翻的粘膜堵塞,腸內(nèi)容可暫時不外流,癥狀可暫時不出現(xiàn)。⑥腸壁漿膜完整,但腸壁挫傷嚴重,出現(xiàn)腹膜炎的時間晚。外傷性、閉合性小腸破裂早期診斷是治療成功的關(guān)鍵,手術(shù)治療是必要的措施,一旦漏診誤診,會造成十分嚴重的后果。對早期診斷的幾點經(jīng)驗如下:①詳細采集病史。充分追問現(xiàn)病史、既往史,了解傷情,重點詢問受傷經(jīng)過及治療的過程。對意識障礙的患者,應(yīng)待其配合后,再次收集病史,動態(tài)觀察病情、定期復查,反復查體十分重要。②內(nèi)出血表現(xiàn)。患者出現(xiàn)面色蒼白、血壓下降、脈搏細速、出冷汗、口渴,可能為合并腸系膜大血管損傷,導致大量出血,或出現(xiàn)了感染性休克。③立位腹部透視或平片。小腸破裂有時可出現(xiàn)氣腹,但無膈下游離氣體,不能除外小腸破裂,須嚴密觀察。④反復多部位不同時間的腹腔穿刺。腹穿操作簡單易行,仍不失為一種有效快捷的方法,陽性率高,對早期診斷很有幫助,特別是抽出腹腔空腔臟器的內(nèi)容物即可明確診斷。為提高腹穿陽性率,先讓患者取右側(cè)臥位15～30分鐘,使腹腔液體積于右髂窩,盲腸后方,選用 9號針頭,進腹后緩慢邊退邊回吸也可改變方向,不同部位的穿刺,但注意避免穿破腸管,如穿刺陰性,不能否定腸破裂,須進一步觀察。⑤腹腔灌洗敏感性高于單純性腹穿。我院采用開放式插管,位置臍下 5cm,直視下進行不易損傷腸管。灌洗為血性液體或渾濁液體,紅、白細胞鏡下滿視野,當灌洗液中紅細胞數(shù)超過 100×109/L發(fā)現(xiàn)細菌和食物殘渣,膽紅素或淀粉酶超過血漿水平時,對診斷小腸破裂或腸系膜損傷具有十分重要的意義[3]。⑥CT檢查顯示小腸壁缺損和周圍積液或小腸壁血腫視為小腸損傷的金標準[1]。⑦腹腔鏡檢查是一種安全有效的診療技術(shù)。它可以直接觀察腹腔病灶,診斷率高,應(yīng)用已日趨廣泛,特別適用于腹腔內(nèi)有多發(fā)傷,或患者意識不清而難以確診時使用。⑧剖腹探查。有腹膜刺激癥若有休克存在,在給予糾正的同時應(yīng)盡快剖腹探查,及早止血和清除腹腔污染。對傷后難以確診的小腸破裂觀察 6～8小時,病情仍無好轉(zhuǎn)的可疑患者,應(yīng)進行剖腹探查,以便早期診斷,避免因漏診誤診而造成嚴重后果。

3.3 治療 外傷性小腸破裂一旦確診,應(yīng)立即手術(shù),保守治療僅限于單純性腸系膜損傷和診斷暫未明確需要密切觀察的患者,手術(shù)治療越早越好,可關(guān)系到預后的好壞和治療的效果,術(shù)前積極補充血容量并防止休克,注射廣譜抗菌素,充分胃腸減壓,如有失血征象要及時補血。手術(shù)取腹壁旁正中切口,手術(shù)原則要求簡單確切。進腹后,首先控制腹腔污染的擴大,吸出腹腔污染的液體,將小腸破裂口的兩端腸鉗輕夾,防止腸內(nèi)容物繼續(xù)外溢。不能滿足一處損傷的診斷,要仔細探查其他部位有無損傷,并按照先探查實質(zhì)性器官再探查空腔器官,先處理出血損傷后處理穿孔破裂損傷順序進行?？涨慌K器從胃開始,十二指腸、空腸、回腸、大腸及腸系膜順序進行。術(shù)中要特別注意腸系膜緣血腫,都應(yīng)切開檢查,避免小的穿孔遺漏。用足量的生理鹽水沖洗腹腔,取出腸破口周圍腸管上的纖維滲出物,對防止腹腔感染十分重要。對邊緣整齊的小腸破裂穿孔性兩層內(nèi)翻縫合。本組對 19例行全層內(nèi)翻縫合,效果滿意。但下列情況應(yīng)行腸切除:腸壁缺損過大、縱行裂傷過長、縫合后可能出現(xiàn)的腸管狹窄、一段小腸集中多出破裂穿孔、腸管嚴重挫傷、血運障礙、腸壁內(nèi)或腸系膜緣大血腫、腸系膜嚴重損傷斷裂并有血管損傷。腸系膜損傷處理時注意保護未受累血管,系膜裂孔應(yīng)予以修補以防止腸管內(nèi)疝。關(guān)腹前再次沖洗腹腔應(yīng)用無菌紗布徹底清除腹內(nèi)殘留的液體,并灌入甲硝唑溶液 100mL,腹腔放置引流管另戳口引出。切口用稀釋后的碘伏溶液沖洗,對減少腹腔及切口感染很重要。術(shù)后盡早取半臥位,給予抗生素 3～5天,注意維持水電解質(zhì)和酸堿平衡加強營養(yǎng)。48小時內(nèi)拔出腹腔引流管,也可根據(jù)引流量具體情況決定是否延長拔管時間。有排氣后停胃腸減壓,少量進流食,口服石蠟油 10mL,3次/日,并支持早下床活動,促進腸功能早日恢復。

[1]李春盛.臨床診療指南急診醫(yī)學分冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009.462

[2]裘法祖.外科學[M].第 4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000.412

[3]杜如昊.臨床診療指南外科分冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.136