黃 莉

剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠是一種少見特殊類型的異位妊娠,是孕囊著床于子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處的異位妊娠。隨著剖宮產(chǎn)率的升高,發(fā)病率有所提高,對子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)的報道也逐漸增多。剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠處理不當,容易發(fā)生難以控制的大出血。對該病的早期診斷是決定預后的關鍵。本文就超聲診斷剖宮產(chǎn)切口子宮瘢痕妊娠進行分析,探討其診斷價值。

1 材料和方法

1.1 研究對象 2003-01～2010-02在柳州市人民醫(yī)院經(jīng)彩色多普勒超聲診斷為剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的病例中選擇6例資料完整的病例,患者年齡25～37歲。臨床表現(xiàn):停經(jīng)時間33～50d,尿 HCG均為陽性,陰道流血 4例,下腹痛 2例,均有1次剖宮產(chǎn)史,距離前次剖宮產(chǎn)時間為 1～6年。

1.2 儀器采用 PHILIPS公司的HD-11、GE公司V730彩色多普勒超聲診斷儀,使用陰道探頭頻率為5～9MHz。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查,細致觀察妊娠囊或包塊與子宮體及子宮頸的位置關系,測量妊娠囊或包塊與膀胱之間的肌層厚度以及血流分布情況,并監(jiān)測在治療過程中聲像圖及血流變化,追蹤臨床結果及病理結果。

2 結果

本組病例超聲聲像圖分成兩型,一為孕囊型,二為包塊型。6例宮體腔內均未見妊娠囊,子宮頸內口關閉,子宮前壁下段手術切口處顯示細線樣低回聲帶,肌層連續(xù)性中斷,呈楔形凹陷或變薄,此處或旁探及完整孕囊(圖1)5例,雜亂包塊1例。孕囊附著于瘢痕部位與前方膀胱壁間的肌層厚度為2.7～4.5mm,局部肌層血流豐富,探及滋養(yǎng)血流信號(圖2)。1例雜亂包塊患者經(jīng)腹部超聲檢查顯示病灶內血流信號異常豐富,與子宮前壁下段分界不清,并可觀察到滋養(yǎng)血流信號,因清宮術后大出血而確診為剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠。6例患者中有3例用甲氨蝶呤(MTX)保守治療至HCG降低至較低水平,病灶消失出院,2例經(jīng)保守治療后在超聲引導下清宮效果良好。

圖1 孕囊型,孕囊附著于子宮下段瘢痕處,孕囊一部分位于子宮下段宮腔內,稍變形,孕囊前方與膀胱之間肌層變薄。 圖2 孕囊周圍顯示滋養(yǎng)血流信號

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠即子宮下段剖宮產(chǎn)后再次妊娠時胚胎著床在原切口處,隨著妊娠的進展,絨毛逐漸與子宮肌層粘連、植入,甚至穿透,易把剖宮產(chǎn)術后瘢痕處妊娠誤診為宮內妊娠難免流產(chǎn)而行人工流產(chǎn)術或清宮手術,導致術中或術后發(fā)生大出血。剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠發(fā)病率很低,近年來隨著剖宮產(chǎn)率的上升,其發(fā)病率也逐年上升,在有剖宮產(chǎn)史的異位妊娠中占6.1%,發(fā)生率0.45%[1]。近年來,陰道超聲檢查的普及和高分辨率的陰道超聲檢查能清晰顯示宮頸結構及剖宮產(chǎn)切口瘢痕結構,超聲檢查成為診斷該疾病的主要手段。

3.2 1990年,Rempen等首次報道了經(jīng)陰道超聲檢查診斷子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠。1997年Godin等[2]首次描述了子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠經(jīng)陰道超聲檢查的影像特點:①宮內無妊娠囊;②宮頸管內無妊娠囊;③妊娠囊生長在子宮下段峽部前壁:④膀胱與妊娠囊間肌壁薄弱。

3.3 本組1例包塊型患者因陰道流血較多,行腹部超聲檢查,診斷為“宮內殘留物可能,不除外滋養(yǎng)細胞疾病”,收入院后行清宮術引起大出血而確診。追其原因為病灶處無孕囊結構,因雜亂結構及豐富的滋養(yǎng)血流信號而與滋養(yǎng)細胞腫瘤混淆。其他5例孕囊型患者陰道超聲檢查結果均示胚囊下緣達剖宮產(chǎn)切口瘢痕處,孕囊部分位于下段宮腔內,未發(fā)現(xiàn)完全嵌入瘢痕內孕囊。由于早孕時孕囊的快速生長,孕囊可向宮腔內延伸。本組病例均可探及孕囊部分位于下段宮腔內,與焦光瓊等[3]報道觀點一致。

3.4 文獻資料報道,采用MTX保守治療加超聲監(jiān)護下刮宮術是一種有效且安全的治療剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的方法。如入院時患者的血HCG值較低,超聲提示腫塊血供不豐富,可考慮單純行MTX保守治療。而對治療后血HCG持續(xù)不降、下降緩慢、下降后反彈或超聲提示子宮下段剖宮產(chǎn)切口處腫塊增大,甚至有穿破漿膜層危險者,應及時采取剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠病灶切除術[4]。本組資料中3例患者在行M TX保守治療過程中行超聲定期復查,發(fā)現(xiàn)病灶變小至消失,2例保守治療后行超聲引導下清宮術效果良好。筆者體會,超聲可監(jiān)測該疾病治療過程中聲像圖變化,為臨床治療提供幫助。

3.5 長期以來,由于對剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠認識不足,常誤診為妊娠流產(chǎn)或宮頸妊娠,誤診率高,診斷的延誤常導致致命性的子宮破裂與大出血,因此,及時而準確的診斷尤為重要。剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠與難免流產(chǎn)鑒別的關鍵是:子宮頸內口關閉,子宮前壁下段肌層見低回聲裂隙,孕囊周邊可探及滋養(yǎng)細胞血流信號。宮頸妊娠則宮頸龐大,內口閉合,外口擴張,宮頸管內見胚囊或雜亂結構。經(jīng)腹部彩色多普勒超聲檢查無法準確觀察到子宮前壁下段肌層低回聲裂隙及宮頸管結構,而且彩色血流信號沒有經(jīng)陰道彩色多普勒超聲敏感。所以,強調對有剖宮產(chǎn)史的婦女進行孕期篩查,最好利用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲細致觀察子宮瘢痕、孕囊著床位置和該處子宮肌層厚度,做到早期正確診斷,為臨床治療提供準確信息,改善患者預后。

3.6 隨著現(xiàn)代診斷技術的發(fā)展,三維彩色多普勒成像技術、血人絨毛膜促性腺激素 p亞單位(p-HCG)檢測、磁共振成像(MRI)技術以及內鏡等其他檢查在剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的診斷中亦發(fā)揮重要作用,但陰道彩色多普勒超聲檢查最簡單方便、準確率高。超聲醫(yī)師應對剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠有充分認識,注意包塊種植位置的肌層厚度,使臨床醫(yī)師能盡快在胚胎組織未侵入深肌層前處理,可獲得更好預后。

[1] 林其德.原因不明復發(fā)性流產(chǎn)的基礎與臨床研究進展.中華婦產(chǎn)科雜志,2003,5:481-483.

[2] Godin PA,Bassil S,Donnez J.An eetopic pregnaney developing in a previous caesarian section sca.Ferm Steril,1997,67(2):398-400.

[3] 焦光瓊,凌梅立,錢尚萍.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠中的診斷價值.上海醫(yī)學影像雜志,2004,13(1):18.

[4] 曹麗,周毓青,趙蔚.超聲在剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠中的診斷價值.診斷學理論與實踐,2008,7(3):277.