頭頸部腫大淋巴結早期準確的定性診斷,可以使患者及時采取針對性治療措施,更有效地利用醫(yī)療資源,改善預后和提高生存質量。常規(guī)CT或MRI檢查對淋巴結轉移癌的定性診斷存在一定局限性。PET/ CT將PET與CT結合在一起,在提供高質量體內功能圖像的同時,提供高質量的解剖圖像,提高了對腫瘤及轉移灶診斷準確性,其在對腫瘤的診斷及監(jiān)測復發(fā)已得到廣泛運用[1]。本研究主要探討PET/CT在頭頸部腫大淋巴結定性中的臨床價值。

1.材料和方法

1.1 病例資料 選自新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院2006-06～2008-10的38例進行PET/CT檢查的頸部淋巴結腫大患者,進行回顧性分析?；颊哳i部淋巴結腫大(直徑≥1 cm),男性21例,女性17例;年齡32～80歲,平均56歲,檢查前血糖水平為(4.57±0.07) mmol/L(3.90～5.13mmol/L)。30例惡性疾病患者通過淋巴結活檢或手術后病理檢查證實診斷,8例良性疾病通過臨床隨訪證實。38例患者查體觸診可及46個頸部腫大淋巴結(直徑≥1 cm),其中頜下淋巴結9個;頸前群28個;頸外側群9個。全部患者行頸部超聲、頸部CT或MRI檢查。

1.2 顯像設備 使用GE Discovery ST PET/CT儀,配8排螺旋CT,CT掃描條件為電壓140 kV、電流200 mA,螺距0.75、每環(huán)旋轉時間0.8s,3.75mm層厚;PET采用BGO晶體,軸向視野15.7cm,2D方式采集,2.5min/床位。圖像重建采用有序子集最大期望值迭代法(OSEM),使用感興趣區(qū)(ROI)工具測量顯影淋巴結的標準攝取值(standard uptake value, SUVmean),同一層面正常頸部組織設 20個像素的ROI測定正常組織標準攝取值(SUV neck)。以Xeleris工作站,進行圖像對位融合顯示。

1.3 顯像劑18F-FDG由GE公司M INIT race醫(yī)用回旋加速器和 TracerLabFX-FDG,采用全自動化學方法合成,放化純度＞95%。18F-FDG注射劑量按照3.7M Bq/kg體重計算。

1.4 圖像分析 經兩位有多年PET診斷經驗的核醫(yī)學醫(yī)師目測確認,病灶出現18F-FDG濃聚和(或)CT影像表現典型者為陽性。

2.結果

2.1 臨床確診結果 38例患者中,8例經抗感染治療后淋巴結縮小,隨訪證實為炎性病變。26例通過淋巴結活檢、另4例通過手術后病理明確診斷;16例轉移性鱗癌(11例肺癌、3例鼻咽癌、1例食管癌、1例未查到原發(fā)灶)、8例轉移性腺癌(7例肺癌、1例直腸癌)、2例轉移性鱗腺癌(肺癌)、2例轉移性小細胞肺癌、2例非霍奇金淋巴瘤。

2.2 PET/CT結果 28例惡性腫瘤患者中的33個惡性腫大淋巴結均攝取18F-FDG(圖1～6),其SUVmean高于SUVneck(P＜0.05),SUVmean值在3.2～11.6;2例惡性患者2個腫大淋巴結SUVmean值小于3.0。8例良性疾病中有5例共7個慢性炎癥性腫大淋巴結未見顯影或顯像極淡,SUVmean與SUV neck相近;另3例共4個慢性炎癥性腫大淋巴結顯影,SUV＞3.0。28例惡性腫瘤患者的33個腫大淋巴結PET診斷正確(28/30,93.3%),22例淋巴結轉移瘤經PET/CT發(fā)現了常規(guī)檢查未發(fā)現的原發(fā)病灶(22/30, 73.3%),9例惡性腫瘤患者發(fā)現其他部位的轉移,占30.0%。

2.3 超聲與CT、MRI結果 頸部超聲檢查發(fā)現了全部46個腫大淋巴結,但難以做出定性診斷,靈敏度100%;CT僅確診21例24個直徑＞1cm的惡性淋巴結,準確性70.0%(21/30);MRI確診了24例27個惡性淋巴結,準確性80.0%(24/30)。PET/CT與常規(guī)方法診斷準確性差異有顯著性意義(P＜0.05)。

3.討論

3.1 頸部淋巴結定性的臨床意義 頭頸部惡性腫瘤、胸部腫瘤及淋巴瘤等常轉移或侵及到頸部淋巴結,而結核、頭頸部炎癥也可引起頸部淋巴結腫大,這些疾病的治療方案有著根本性區(qū)別。尤其是惡性腫瘤時,淋巴結的定性更有著重要的意義,許多腫瘤往往以淋巴結轉移作為最先被觀察到的臨床征象,有報道[2]認為不明原發(fā)灶的腫瘤占所有惡性腫瘤的3%～10%,因此,頸淋巴結的早期診斷直接影響到腫瘤的TNM分期及治療方式的選擇,也關系到患者的預后。

圖1 ～6 患者PET/CT顯像圖。圖1～3 雙頸部見放射性異常濃聚影(箭頭),CT于相應部位見腫大淋巴結。病理為血管免疫母T細胞淋巴瘤。圖4～6 左頸部見放射性異常濃聚影(箭頭), CT于相應部位見腫大淋巴結。病理為低分化腺癌淋巴結轉移

3.2 常規(guī)影像學檢查在頸部淋巴結定性中的作用臨床常用判斷淋巴結轉移的方法包括:臨床觸診、超聲、CT、MRI等。高頻超聲是觀察頸部淋巴結的重要手段,敏感性高,可以發(fā)現1～3mm的淋巴結,以形態(tài)、大小、內部結構、血流狀態(tài)及其周邊情況等作為鑒別淋巴結性質的依據[3];CT或MRI能清晰顯示病變的定位及與附近解剖結構的關系,但在反映病變性質方面有欠缺,近年來CT灌注顯像及MRI的DW I顯像均在此方面做出有益的嘗試[4]。

3.3 PET/CT在腫大淋巴結中診斷的意義

3.3.1 早期發(fā)現與定性淋巴結 PET/CT中的PET對顯示早期功能或代謝異常的病灶很敏感,尤其是在尚未發(fā)生形態(tài)學改變前即可發(fā)現病灶,而CT在反映精細的解剖結構方面有明顯優(yōu)勢,二者融合不僅優(yōu)勢互補,而且可能發(fā)現新的有價值的信息。Schoder等[5]的研究表明,18F-FDG PET/CT在早期探查局部淋巴結的靈敏度和特異度分別達到了87%～90%和80%～93%,優(yōu)于單獨的MRI或PET。PET診斷的主要依據是SUV值,它是根據患者體重及藥物劑量標準化后的攝取值,近年來許多學者都發(fā)現不同儀器所測的SUV值存在很大差別,因此各醫(yī)院都應根據自己的機型來制定自己的標準。作者在中心以3.0為良惡性參考值。本研究發(fā)現,惡性轉移性淋巴結對FDG攝取明顯高于正常頭頸部組織和炎性腫大淋巴結,本組28例惡性腫瘤患者中,33個惡性淋巴結的SUVmean為4.53±2.44,而相應33處正常頭頸部組織的SUVneck僅為0.75±0.28;7個炎性淋巴結腫大未顯影,其相應部位SUVmean為0.74±0.35。大部分惡性淋巴結的SUV＞3.0;但是也有少數惡性淋巴結的SUV低于此值;而少數炎性淋巴結的SUV高于此值;因此,SUV值只能作為一個參考指標,在工作中,具體情況要具體分析。本研究中2個惡性淋巴結的SUVmean＜3.0可能與腫瘤的分化較好、生長較慢、代謝較低或化療后有關;4個炎性淋巴結的SUVmean＞3.0,可能是與炎性細胞在活動期代謝升高有關。因此,只要頭頸部淋巴結SUV高于周圍正常組織(PET檢查中異常顯影)都應引起重視[6]。

3.3.2 尋找原發(fā)灶 PET/CT不僅能對淋巴結進行定性診斷,更重要的是可以發(fā)現常規(guī)檢查未能發(fā)現的原發(fā)灶,本研究有 22例患者找到了原發(fā)灶,占73.3%。高于國外 Seve[7]41%和國內王國惠[8]46.7%的報道?？赡艿脑蚴潜狙芯坎±延蓄i部腫大淋巴結,惡性腫瘤比例增高所致。

3.3.3 對腫瘤分期的影響 PET/CT能發(fā)現更多的轉移病灶,如發(fā)現了肺癌的縱隔淋巴結轉移、壺腹周圍癌的腹腔淋巴結轉移、鼻咽癌的肺轉移、淋巴瘤的縱隔淋巴結等。這些發(fā)現將改變疾病的分期與手術方式,Koshy[9]發(fā)現PET/CT改變了36.1%病例的分期,改變了25%病例的治療方案,本研究中30%的病例改變了TNM的分期。

對于常規(guī)檢查難以診斷的頭頸部腫大淋巴結, PET/CT對于發(fā)現隱匿的原發(fā)、轉移灶,早期診斷出疾病的病理性改變,及治療方案的確定方面具有重要的臨床意義。PET/CT應用也將越來越廣泛。

[1] Kao C H,H sieh JF,Tsai S C,et al.Comparison of 18-fluoro-2-deoxyg lucose positron em ission tomograph and computed tomography in detection of cervical lympnode metastases of nasopharyngeal carcinoma.Ann O trhinol Laryngo l,2000,109:1130

[2] 潘吉勇,王梅.不明原發(fā)灶腫瘤的診斷.國外醫(yī)學腫瘤學分冊,2005,32(6):477

[3] 趙金惠,趙真.頸部淋巴結超聲研究.國際耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2008,32(3):171

[4] 梁穎,羅德紅,吳寧,等.頸部惡性淋巴結的多層螺旋CT灌注研究.中華放射學雜志,2004,38(11):1193

[5] Schoder H,Yeung HW.Positron emission imaging of head neck cancer,including thyroid carcinoma.Sem in NuelMed,2004,34(3):180

[6] 常平,劉洪臣,田嘉禾,等.正電子發(fā)射體層顯像在頭頸部腫大淋巴結定性中的臨床價值.中華口腔醫(yī)學雜志, 2004,39(6):449

[7] Seve P,Billotey C.The ro le of 2-deoxy-2-[18F]fluoro-D-g lucose positron emission tomography in dissem inated carcinoma of unknow n primary site.Cancer,2007,109: 292

[8] 王國慧,梁培炎,蔡燕君,等.18F-FDG PET/CT全身顯像在原發(fā)灶不明轉移癌中的臨床應用.中華核醫(yī)學雜志,2008,28(6):385

[9] Koshy M,Paulino AC,H ow ell R,etal.18F-FDG PET-CT fusion in radiotherapy treatment p lanning for head and neck cancer.Head Neck,2005,27(6):494