孫春玲 馮志娟 徐秀萍

宮腔積膿在臨床上并不多見[1]，但近幾年報(bào)道病例越來(lái)越多，一是臨床醫(yī)生對(duì)宮腔積膿認(rèn)識(shí)的提高，其次是人口壽命的延長(zhǎng)及人口的老齡化使得老年患者急劇的增多。但也有不少誤診病例的報(bào)道，現(xiàn)將我院收治的1例老年婦女宮腔積膿病例報(bào)道如下，并探討其臨床特點(diǎn)。

1 病例資料

患者，女，83歲，病案號(hào)：151065，2個(gè)月前因陰道分泌物增多，不伴發(fā)熱及腹痛來(lái)我院門診就診。白帶常規(guī)檢查：清潔度3度，盆腔B超提示：子宮內(nèi)膜0.1cm，液性分離0.3cm，建議治療陰道炎后行診斷性刮宮術(shù)，患者未接受治療。5d前自覺(jué)陰道分泌物增多呈膿性，無(wú)異味，無(wú)發(fā)熱、腹痛、腹墜再次來(lái)診。盆腔檢查：外陰老年型已萎縮；陰道萎縮通暢，見膿性分泌物；宮頸萎縮于穹窿內(nèi)，能見到宮頸口，未見活動(dòng)性膿液流出，無(wú)舉痛；盆腔內(nèi)可觸及一孕9周大的包塊，邊界清，無(wú)壓痛，質(zhì)軟，活動(dòng)；雙附件未觸及，無(wú)壓痛。盆腔B超示：膀胱后方見一近梨形無(wú)回聲區(qū)8.8cm×3.8cm×5.4cm，壁均勻增厚，約0.6cm，似見肌層，見部分血流RI=0.52，無(wú)回聲區(qū)內(nèi)見不規(guī)則中等受損回聲，范圍3.8cm×1.9cm。雙卵巢未探及，提示：盆腔低回聲區(qū)性質(zhì)待查—宮腔積膿? 患者現(xiàn)絕經(jīng)37年，20歲結(jié)婚，孕8產(chǎn)5，末次產(chǎn)49年前?；几哐獕?5年，冠心病39年。以宮腔積膿于2006年3月30日入院。入院后查血、尿、便及肝功能、腎功能及出、凝血均無(wú)明顯異常，于2006年3月31日16時(shí)行宮頸擴(kuò)張術(shù)，術(shù)中宮頸口粘連，難于分離，不能進(jìn)入宮腔引流膿液。向家屬交代病情，目前處理：一是保守治療，穿刺抽膿，但易復(fù)發(fā)。二是手術(shù)治療，切除子宮，因患者年齡較大，又合并心血管疾病，風(fēng)險(xiǎn)較大，家屬同意保守治療。故在B超監(jiān)視下用50mL注射器行宮腔穿刺抽膿，共抽出120mL膿液，B超下見膿腔明顯縮小，繼用20mL甲硝唑反復(fù)沖洗宮腔，直到抽出液體至清亮。術(shù)中心電監(jiān)護(hù)，患者無(wú)異常。膿液部分送培養(yǎng)加藥敏，膿液培養(yǎng)結(jié)果顯示：生長(zhǎng)大腸艾希氏菌。術(shù)后陰道無(wú)膿性分泌物，術(shù)后5d復(fù)查B超示：子宮后位4.2cm×4.0cm×3.3cm，單層內(nèi)膜厚0.1cm，液性分離1.2cm。患者出院，囑定期門診復(fù)查?；颊叱鲈汉笞杂X(jué)陰道分泌物逐漸增多，呈膿性，一直無(wú)發(fā)熱及腹痛，每月門診復(fù)查一次盆腔B超，于2006年8月15日再次復(fù)查時(shí)B超時(shí)發(fā)現(xiàn)：子宮5.4cm×4.6cm×3.7cm，宮壁最薄處0.4cm，宮腔內(nèi)充滿點(diǎn)狀回聲，范圍4.3cm×3.0cm，提示：宮腔積膿。于2006年8月15日再次入院。入院后經(jīng)術(shù)前檢查及靜點(diǎn)敏感抗生素，于2006年8月22日再次行宮頸粘連分離術(shù)加宮腔膿液引流術(shù)。術(shù)中見宮口萎縮，可見到有少量的膿液流出，探針輕輕分離宮頸口粘連，B超監(jiān)視下探入宮腔，4～5號(hào)擴(kuò)宮器擴(kuò)張宮頸口，大量的膿液流出，有臭味，B超下見宮腔明顯減少后，宮腔放16號(hào)弗勒氏尿管，充氣囊打入2mL生理鹽水，固定，20mL甲硝唑液反復(fù)沖洗直到流出液清亮，慶大霉素8萬(wàn)單位4支注入宮腔，夾閉8h后放開，接引流袋，后每天早用20mL甲硝唑液沖洗2次，晚用慶大霉素8萬(wàn)單位4支注入宮腔共5d，停藥觀察2d，引流袋液體量極少，清亮，取出引流管。在院觀察2d，陰道分泌物極少，出院。出院后一直門診復(fù)查至今，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。

2 討論

2.1 宮腔積膿發(fā)病原理[2]老年婦女宮腔積膿的發(fā)病率多于生育年齡的婦女，主要原因有以下幾點(diǎn)：①絕經(jīng)后的婦女因卵巢功能衰退，雌激素水平降低，陰道上皮萎縮，黏膜變薄，上皮內(nèi)糖原含量減少，局部pH值上升抵抗力下，降致病菌易入侵繁殖致陰道炎，且宮頸及其腺體萎縮宮腔與外界已無(wú)宮頸黏液栓阻斷加之子宮內(nèi)膜萎縮，較易發(fā)生上行感染而致子宮內(nèi)膜炎；由于子宮肌層萎縮收縮乏力，宮頸或陰道上部萎縮變窄以致滲出液不能排出而潴留引起宮腔積膿。②老年期子宮內(nèi)膜無(wú)周期性剝脫，病原體易滯留宮腔，子宮內(nèi)膜不潔再生和修復(fù)能力減弱易發(fā)生子宮內(nèi)膜炎造成宮腔積膿。③老年婦女免疫系統(tǒng)衰退，機(jī)體抵抗力下降易致細(xì)菌感染。④老年期疼痛的頻率下降，年齡越大疼痛的頻率越低，臨床表現(xiàn)不明顯[3]，多無(wú)腹痛或有輕微腹痛，無(wú)發(fā)熱的表現(xiàn)，待陰道分泌物明顯增多或異味明顯時(shí)就診，延誤了病情已形成宮腔積膿。

2.2 診斷 子宮積膿的診斷主要依靠病史、婦科檢查和陰道超聲。①病史：患者已絕經(jīng)多年，可能有宮內(nèi)節(jié)育器未取出，有或無(wú)發(fā)熱、陰道分泌物膿性有異味，下腹脹痛，或全腹疼痛，常伴有糖尿病或心血管疾病。②婦科檢查：陰道分泌物膿性，可見自宮頸管流出，有臭味，子宮增大，倒梨形，軟，壓痛子宮穿孔時(shí)下腹呈廣泛壓痛反跳痛。③實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞增多，以中性粒細(xì)胞為主。陰道分泌物涂片可查見大量的白細(xì)胞。細(xì)菌培養(yǎng)常見的病原菌有厭氧菌和需氧菌感染，多為混合菌感染，厭氧菌中以桿菌最多見，需氧菌中以鏈球菌最多見。若細(xì)菌培養(yǎng)“無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)”，考慮為厭氧菌感染。④陰道超聲檢查：經(jīng)陰道超聲可見子宮的內(nèi)膜薄，子宮增大，宮壁拉長(zhǎng)變薄，宮腔內(nèi)為低回聲暗區(qū)內(nèi)摻雜散在的強(qiáng)回聲光點(diǎn)，壓之子宮內(nèi)可見流動(dòng)波。陰道超聲檢查是診斷宮腔積膿的主要依據(jù)[4]。

2.3 治療 ①加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，以高蛋白、高能量及多種維生素食物為主，對(duì)食欲差進(jìn)食量少的患者行靜脈高營(yíng)養(yǎng)。②靜脈給予抗生素治療。取陰道分泌物培養(yǎng)加藥敏，選敏感抗生素靜點(diǎn)。③閉式引流和宮腔沖洗[5]：診斷宮腔積膿后應(yīng)立即行宮腔引流和宮腔沖洗，用16或18號(hào)Folly氏雙腔導(dǎo)尿管插入宮腔，接引流袋，充氣囊內(nèi)打入約2～3mL生理鹽水，固定引流管。腹部B超檢測(cè)下先讓膿液自動(dòng)流入引流袋內(nèi)，當(dāng)宮腔積膿明顯減少，引流袋幾乎無(wú)膿液流出時(shí)然后用止血鉗鉗夾導(dǎo)尿管與引流袋連接處的遠(yuǎn)端，于連接部位近端消毒導(dǎo)尿管用甲硝唑或根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用抗生素低壓推入宮腔，每次注入宮腔藥液為3～6mL，3次/d，宮腔沖洗液清亮?xí)r可拔管，一般在治療后7d內(nèi)。治療2～3d后行宮腔鏡檢查、診刮術(shù)或?qū)m腔吸片。但要注意老年婦女感染后組織脆弱，宮頸擴(kuò)張操作宜輕柔以免損傷宮頸，甚至子宮穿孔。對(duì)子宮口不易擴(kuò)張者，可考慮子宮切除以免其自發(fā)穿孔感染擴(kuò)散。痊愈標(biāo)準(zhǔn)：盆腔B超、實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)異常；?？股刂委?，體溫連續(xù)3d正常；沖洗宮腔流出液體清亮?；颊咦訉m體、盆腔無(wú)明顯壓痛。

2.4 診斷治療過(guò)程中注意的幾個(gè)問(wèn)題 (1)宮腔積膿嚴(yán)重病例好發(fā)于65歲的老年婦女和農(nóng)村婦女[6]。原因可能是老年婦女大腦功能減退，對(duì)痛覺(jué)的鑒別力與定向力減弱，故對(duì)疼痛耐受強(qiáng)，其次是初期陰道分泌物增多或分泌物有異味時(shí)往往羞于對(duì)家人及醫(yī)生啟齒，所以延誤診治待膿腫形成時(shí)甚至子宮穿孔出現(xiàn)嚴(yán)重的腹膜炎時(shí)才就診。農(nóng)村婦女經(jīng)濟(jì)條件衛(wèi)生條件差，能忍則忍，常延誤治療。(2)易造成誤診[7]：宮腔積膿臨床上較為少見，往往因其癥狀不典型加之醫(yī)生對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，常易出現(xiàn)誤診，常誤診為卵巢囊腫、卵巢癌、輸卵管癌、輸卵管膿腫和膀胱腫瘤。子宮積膿而致子宮穿孔的病例已多有報(bào)道[8]，且易誤診為卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、輸卵管積膿等婦科急腹癥及闌尾周圍膿腫、化膿性腹膜炎、上消化道穿孔等外科急腹癥。(3)治療后易復(fù)發(fā)[9]：年輕婦女子宮內(nèi)膜炎并不少見，但形成宮腔積膿者卻不多見，原因在于宮頸管能起到很好的引流作用。而絕經(jīng)后女性，雌激素水平下降，使宮頸萎縮，腺體分泌減少，宮頸、陰道的功能減退，致病原微生物自陰道逆行上侵時(shí)，使頸管粘連、狹窄或閉鎖，最終導(dǎo)致宮腔積膿。本病例第一次因治療不徹底，至半年內(nèi)再次復(fù)發(fā)，因此老年性宮腔積膿治療應(yīng)徹底引流及抗菌治療，否則易復(fù)發(fā)。(4)警惕合并子宮內(nèi)膜癌和宮頸癌：子宮內(nèi)膜癌侵犯宮頸管或?qū)m頸癌均可導(dǎo)致頸管狹窄或閉鎖，繼而合并感染，使宮腔積膿成為必然[10]。本資料還發(fā)現(xiàn)有相當(dāng)一部分宮腔積膿患者平素就有慢性盆腔炎、糖尿病和(或)合并子宮內(nèi)節(jié)育器，說(shuō)明全身免疫狀況及局部炎癥潛伏在本病形成過(guò)程中有相關(guān)作用。

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